骨筋膜室综合征

1骨筋膜室综合症2定义四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中，这是一个闭合的空间，当其中的压力增加时，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，严重时可引起肾功能衰竭而死亡。3456•男性患者，47岁，工人。8月前被***近距离击伤左小腿，行左小腿筋膜间室切开手术，后出现窦道形成，现窦道已治愈，逐渐出现左小腿马蹄内翻足畸形，左足趾挛缩畸形。查体：左踝关节及左足趾运动功能丧失，现患者不能恢复行走，需拄拐。7Volkmann缺血性挛缩、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死等，均属于骨筋膜室综合征。8解剖特点骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。而前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间膜、肌间隔和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤易造成骨筋膜室压力增加使血管受压，造成肌肉、神经缺血坏死，导致骨筋膜室综合征的发生9病理骨筋膜室综合征的发生，可由于骨筋膜室内压力的增加，或空间变小（肢体外部受压），或由于骨筋膜室内组织体积增大（肢体内部组织肿胀）所致。10•肢体外部受压的原因很多，如挤压伤、包扎过紧等。•肢体内部组织肿胀的原因也有多种，如血管损伤时出血造成的血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加引起的肿胀，肌肉过度活动后发生的肿胀等。11组织压力升高能造成组织血液灌流不足，有三种见解•间隔区内压力上升，可能引起动脉痉挛。•组织内的压力上升，或小动脉内的压力下降到一定程度，血管壁内外压力差（小动脉压减去组织压）小于临界值，则小动脉发生关闭。•静脉压上升，使得动静脉的压力差变小，对组织的血流不利。12•近年来的研究表明，组织压较之动脉舒张压低10-30mmHg时，即已达到小动脉的临界闭合压力，小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。•Ashtor的观察表明，当血压和血管张力均属正常的情况下，使组织内血液循环停止的组织压，在前臂为64mmHg,在小腿为55mmHg.13组织损害与缺血时间的关系•缺血后30分钟内，即可出现神经功能异常，完全缺血12-24小时后，则会出发生永久性功能丧失。•肌肉在缺血2-4小时即可出现明显的肌红蛋白尿，在循环恢复后3小时达最高峰，且可持续12小时，肌肉完全缺血12小时即足以产生挛缩。14•组织缺血也影响毛细血管内皮的通透性，缺血3小时再恢复血运后，可因此而发生肿胀，能达到原来体积的30-60%。•在出现骨筋膜综合征并持续12小时以上，肯定会导致肢体功能障碍，如肌肉挛缩，感觉异常，运动无力等。15临床表现•发展较快，一般在伤后24小时内发生。•早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。165“P”•由疼痛（pain）转为无痛。•苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。•感觉异常（paresthesia）。•麻痹（paralysis）。•无脉（pulselessness）。17注意：•5P症不是诊断骨筋膜室综合症的标准，因为一旦出现5P征，功能障碍的遗留将不可避免。18•现在筋膜室综合征的表现应该是：1、无法解释的剧烈疼痛。2、肢体肿胀，软组织张力高。3、被动屈伸远端关节引起相应肌肉的疼痛。出现筋膜室综合征表现先肢体抬高、脱水、利尿，甘露醇作用显著有效，观察半小时，有效则继续给药，若无效可以筋膜室切开手术。自始至终都应该注意肾脏功能的变化，19诊断－贵在“早”•病因、病史•肌肉主动活动障碍•张力高、明显压痛•被动牵拉痛•感觉障碍20诊断要点•外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛甚至转为无痛。•被动牵拉试验（于肢体末端被动牵拉，如前臂掌侧筋膜间隙综合征时，被动牵拉伸直手指，则引起屈指肌的严重疼痛）阳性。•血管搏动减弱或消失。•测压时骨筋膜室内压明显增高。21诊断存在问题•组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤肢体的骨折也可发生剧痛，容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。•当组织内压力升高到一定程度时，使小动脉关闭，但不足以影响肢体主要动脉的血流，肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，易被误认为肢体血运未受障碍。22好发部位•筋膜间隙综合征在上肢最好发生于前臂掌侧及背侧筋膜间隙;下肢好发生于胫后深间隙及胫前间隙，其次为胫后浅间隙。23前臂骨筋膜室综合征•发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指均引起疼痛。•发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。24小腿各骨筋膜室综合征25前侧骨筋膜室综合征•内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小腿前侧有组织紧张及压痛外，可有腓深神经分布区皮肤感觉丧失，伸趾及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。26外侧骨筋膜室综合征•内有腓骨肌群、腓浅神经。此间隙受压，足则不能外翻，足背皮肤感觉消失，内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。27小腿后浅骨筋膜室综合征•内有比目鱼肌、腓肠肌。表现为强直性马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀及压痛。28小腿后深骨筋膜室综合征•又称中间间隔区•内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神经。表现为屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布的皮肤感觉丧失，在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。29复习一下小腿的四个间室30骨筋膜室综合征的患者，其体温可能升高，白细胞计数增加，血沉也可能增快，但不一定说明患者有感染。31骨筋膜室综合征为一种发展性疾患，刚发生时可能症状不明显，遇到可疑情况，应密切观察，多作检查，以便早期确诊，并及时采取治疗措施。32治疗---早期切开减压•手术指征：①肢体明显肿胀与疼痛;②该筋膜间隙张力大，压痛;③该组肌肉被动牵拉疼痛;④有或无神经功能障碍体征;⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上，具有这些体征者，应即行手术切开，对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。•把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开，使骨筋膜室内组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力差加大，使闭合的小动脉重新开放，反射性的血管痉挛也可以减轻，有利于改善组织血运。33术中注意事项•切口长度达肿胀肌组织全长，防止长度不够，减压不彻底•尽量保留浅静脉，利于术后回流•发现血管痉挛，予以热敷、利多卡因等湿敷扩张血管，如有血栓应取出，血管破裂应修补•对坏死组织应彻底清除，绝不姑息，防止液化导致感染•禁止使用止血带，以免加重缺血34术后处理•监测项目：电解质平衡、肝肾功能、尿量、酸碱平衡、心功能、血尿肌红蛋白•全身治疗：利尿，大出大入，可达500ml/h抗感染、抗血栓、抗痉挛护肝•局部情况：•每天换药1-2次•5-7日肿胀消退后延期缝合或植皮•严密观察血液循环、充盈情况、颜色、温度等35并发症•主要有三：①筋膜切开的伤口感染。•②合并急性肾功能衰竭，此种并发症在单纯筋膜间隙综合征病例发生者并不多。•③缺血性挛缩。36THANKYOU!