江苏省产前诊断(筛查)质量控制标准(试行)

江苏省产前诊断（筛查）质量控制标准（试行）一、产前诊断（筛查）质量控制系统（一）组织网络及职责分工质量控制系统由省级产前诊断（筛查）质量控制中心、产前诊断（筛查）机构和提供产前检查服务的医疗保健机构组成。省级产前诊断（筛查）质量控制中心提供产前诊断（筛查）技术服务，同时负责协助省卫生厅对全省产前诊断（筛查）工作进行业务管理、人员培训、技术指导和质量控制，定期向省卫生厅上报全省产前诊断（筛查）工作情况和质控情况，并向各产前诊断（筛查）机构反馈质控结果。产前诊断（筛查）机构提供产前诊断（筛查）服务。其中，市级产前诊断（筛查）机构负责培训和指导本区域产前诊断（筛查）相关人员，做好产前诊断（筛查）信息资料的收集、汇总、分析和上报，同时要做好本单位和所辖区域的质控。提供产前检查服务的医疗保健机构在进行早孕检查或产前检查时，应按要求做好产前诊断（筛查）的健康教育、宣传和咨询服务等工作。开展产前筛查的机构要与省级卫生行政部门认可开展产前诊断的机构建立转诊关系，并将产前筛查项目纳入产前诊断质量控制。（二）工作要求及相关制度各产前诊断（筛查）机构应建立产前诊断（筛查）质量控制小组，每月进行质控活动一次，对本产前诊断（筛查）机构及所辖区域的产前筛查工作进行质量控制检查，并对疑难病例、技术发展等进行分析、讨论和总结，以提高产前诊断（筛查）的质量和水平。各产前诊断（筛查）机构要制定有关产前筛查、诊断的临床、实验2室等工作制度、转诊制度及跟踪观察制度、标本采集及管理制度、统计汇总及上报制度以及相关的操作规程。二、产前筛查及产前诊断工作流程产前筛查及产前诊断工作流程见“产前筛查及产前诊断工作流程图”。产前筛查及产前诊断工作流程图3孕建卡时进行产前筛查宣教，告知筛查的意义、疾病的检出率、假阳性率等，孕妇或其家属知情选择并签署知情书同意筛查不同意筛查确定孕妇的年龄与孕周定期常规产前检查（必要时B超核对）据不同孕周选择筛查方案低风险定期常规产前检查高风险或高危孕妇B超核对孕周及筛查解释结果，建议行绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺等，并告知其局限性及风险同意并签字不同意需告知可能导致的不良后果绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺，细胞培养，染色体核型分析结果异常结果正常告知患者情况并进行遗传咨询继续产前检查继续产前检查同意终止妊娠不同意终止妊娠并签字并签字终止妊娠并行遗传学检查建议尸检等记录妊娠结局4三、开放性神经管缺陷与21三体综合征孕中期产前筛查的质量控制（一）产前筛查质量控制的基本原则1、产前筛查是指通过检查孕妇血清中的生化物质，筛查胎儿异常（脑膜膨出、无脑儿、脊柱裂等开放性神经管缺陷和21三体、18三体等染色体异常）。2、按照知情选择的原则，医务人员事先告知孕妇或其家属产前筛查技术本身的局限性，可能出现假阴性和假阳性结果，由孕妇或家属决定是否筛查及筛查后阳性结果的处理，并签署知情同意书。3、孕中期筛查，必须采取两项或两项以上血清筛查指标。4、使用省统一指定的筛查方法和筛查试剂。5、筛查结果以书面形式送交被筛查者，并有相应的临床建议，进行随访。6、筛查结果的原始数据和血清标本至少保存一年。血清标本保存于-70℃，以备复查。（二）产前筛查质量管理的技术标准1、分析前质量管理（1）筛查申请表必需提供的信息筛查申请表中应包括足够的信息，以识别患者和经授权的申请者，同时应提供相关的临床资料，具体内容包括：姓名和其他ID信息；孕妇的出生年月日；体重；种族背景；末次月经日期；采血日期；胎龄（如果月经规则可以根据末次月经确定胎龄，如果月经不规则则用B超下胎儿双顶径（BPD）来确定胎龄；单胎或多胎妊娠；本次妊娠情况（致畸物接触史、用药史等）；是否有胰岛素依赖性糖尿病；是否吸烟；神经管缺陷和染色体异常的过去史或家族史；采血单位名称、地址、电话或传真，送检医师姓名；是否知情同意。申请者必须认真填写申请单，做到字迹清楚、登记完整准确。（2）孕妇采血前准备5要求孕妇避免剧烈活动，采血前4小时勿喝茶或咖啡、抽烟或饮酒，空腹或清淡饮食后采血。（3）标本的采集、处理和运送①孕母血清标本采集通过静脉采血。使用一次性无抗凝剂真空采血系统采集。②采血时，应尽量统一采血姿势；应尽量在使用止血带1分钟内采血，看到回血马上解开止血带；当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂。操作过程应注意避免污染、震荡和搞错标本。③避免标本溶血是保证标本质量的重要环节，严重溶血标本原则上不能使用，应通知临床重新采血送检或者在报告单上注明溶血字样，提醒医生注意。④标本容器应标明样本编号和病人姓名。⑤标本采集后应在24小时内尽快送检。对不能在24小时内分析测定的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，加塞在-20℃下保存。⑥接受其他医疗机构转送的筛查样本必须做到：尽量减少运输和储存时间，血清标本应在采集后5个工作日内递送，2天内必须到达筛查检测机构。运送的温度要保持在零摄氏度以下，必须保证避免标本反复冻融；邮递标本必须用三层包装。2、分析中质量管理（1）建立筛查档案：每个实验室应建立并执行筛查档案登记管理制度和数据保存制度。（2）孕母血清筛查指标的中位数值至少每年进行统计学处理一次，定期对筛查风险计算软件进行升级和更换，以保证产前筛查的有效性。（3）完善实验室室内质控工作：筛查实验分析中的标准品必须采用双管，每次实验至少应带有三个随机的高、中、低浓度的质量控制样本，并绘制室内质控图。（4）每个实验室必须至少参加和通过一个室间质控以评价相关筛6查标志物。（5）所有的实验试剂必须用国际单位校准。3、分析后质量管理（1）报告结果筛查结果的报告时间应该在10个工作日以内。最终的实验报告应包括如下部分：①病人姓名。②出生年月日。③实验室编号。④样本采集日期。⑤实验室样本接受日期。⑥检验医师、审核医师姓名。⑦发出报告的临床机构、实验室名称。⑧结果报告里应包括解释结果时所用到的资料，如孕周、母亲体重、单胎或多胎等。应写明胎儿罹患开放性神经管缺陷、21三体综合征、18三体综合征的概率和筛查标志物的中位数倍数（MoM）值。所用语言应该为非遗传学专家也能理解的。（2）筛查结果的评价和高危孕妇的处理原则①应及时将筛查结果通知孕妇或家属，并由产前咨询人员向他们解释结果，并提出进一步检查和诊断的建议。②建议将如下筛查指标作为高风险指标，进行胎儿染色体核型分析：孕妇年龄≥35岁；唐氏风险≥1/270；18三体风险≥1/350；β-HCG≤0.25MoM；AFP≤0.40MoM。③AFP≥2.5MoM建议复查和超声排除NTD。④AFP≥3.0MoM或复查后仍≥2.5MoM，而超声检查孕龄符合、未发现胎儿结构异常或其它影响AFP值的因素存在，建议作胎儿染色体核型分析，排除胎儿染色体异常引起的AFP升高。7⑤实验室报告在B超校正孕周后假阳性率应在5%左右。⑥应尽可能对高风险孕妇进行胎儿染色体核型分析，并在孕妇或家属知情同意的基础上签署知情同意书；如未进行胎儿核型分析，则在出生后尽可能进行脐血染色体核型检查；高风险孕妇随访率应达到100%。⑦对筛查出的高危病例，在未作出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。⑧对所有筛查对象进行跟踪观察，直至分娩，并将妊娠结局如实记录。流产者应尽量争取对组织标本进行细胞遗传学检查。（三）临床细胞遗传实验室产前诊断质量管理1、临床细胞遗传实验室要遵循的一般原则（1）实验室的场地、仪器、设备必须足够以保证安全、准确和标准操作。（2）定期监测保养仪器设备：每一件仪器设备都必须定期监控和测试，每年进行一次预防性保养和维修，保存监测和维修记录。仪器记录本上应有所有仪器的型号、仪器编号和购买日期。应保管好生产厂家的操作手册。所有的设备必须保持干净，要定期彻底清洁，所有溅出物都必须立即清除。（3）操作化学、放射性物品、重组DNA生物制剂、血液和其他人类组织和体液样品等应遵循所有有关安全的条例。所有实验室都应参加规定的监控。（4）实验室因某些项目本室不能开展或样本太多需要分流给其他实验室时，应和有关实验室签定合同，合同签定实验室应符合本标准，报告单应清楚注明合同实验室的名称和负责部门。2、质量管理的技术标准实验室应有书面的质量控制、质量保证、质量改进计划来保证所有试剂、仪器设备、实验方法、个人操作都在最好水平。（1）样本和病人资料的采集8样本容器应有病人姓名、出生年月、医院编号、实验室编号等标记。样本处理过程应避免污染、打翻和换错。样本申请单应包括足够的临床信息，具体内容包括姓名、编号、出生日期、性别、样本采集日期和时间、样本类型、申请医师姓名、检查指征、系谱（如果需要）、按要求须有病人签字的知情同意书和必要的临床资料。（2）样本接受的登记每个样本接受时都必须登记并编号。登记本应放在实验室，每个技术员随时可以拿到。具体登记内容包括：样本的实验室编号、病人全名、性别、种族、年龄或出生日期、病人的医院号、申请医生姓名、采样日期和时间、样本接受的日期和时间、样本类型、样本的质和量、抗凝剂的应用情况（如果需要）、简要的临床病史和检查摘要、报告发送地址等。（3）实验记录所有样本的培养、收获过程都要有记录。记录本上必须有如下内容：样本编号、负责培养和收获的技术员的编号、培养过程（如直接法、1天培养、常规羊水培养、纺垂丝抑制剂的使用）。收获技术（低渗的种类及时间）、制片技术（如干片还是湿片）、玻片制备的情况（细胞密度、分裂指数、染色体分散情况、染色体长度）和染色技术。所有的样本培养瓶、试管、玻片和照片上均要标上样本编号或病人姓名。病人资料应可以用病人姓名和编号查到。实验室计算机系统应保证各方面功能正常。（4）室间质控实验室应至少参加一个特定项目的室间质控。（5）实验室要有书面的操作手册定期阅读和更新手册内容。手册上的任何改动都要有实验室主任签名并注明日期。试剂制造商的说明书不能直接作为操作说明，必须实验9室主任签名后才可作为操作说明。对于制造商的任何改动都必须经主任签名并注明日期。（6）细胞培养原则所有细胞培养都必须在超净台内操作。培养箱要定期清洁并监测。对于羊水和绒毛细胞的培养，如果没有紧急供电条件需要两个不同电源来源的培养箱。两个培养箱要有各自独立的CO2管道和滤膜。必须有紧急温度警报。应从无菌实验、培养污染原、生长潜能的检测三方面检查培养基的质量。任何培养失败都必须有书面的总结报告，列出失败原因及今后的预防措施。失败记录要保存好。（7）核型分析通用原则所有被分析和计数的分裂相都要记录玻片号和显微镜座标。所有的异常细胞应该被完全记录。所有实验室在必须的时候，都应能用G-带和/或R-带、Q-带、C-带及银染技术。所有临床细胞遗传实验室必须用ISCN来描述核型。用一种或几种客观和可重复的方法来估计显带水平。估计方法应在实验室操作手册上有记载。结构异常显带的基本要求应在400条带以上。（8）外周血核型分析每个样本至少要培养2瓶。计数至少20个细胞，记录任何结构和数目异常。分析5个细胞，记录2个核型，如为嵌合，则要记录每种核型。对于可能的性染色体异常，因为其常见嵌合，所以应至少计数30个细胞。每年的实验失败率应低于2%，至少90%的报告要在21天内完成。（9）羊水和绒毛的检查①①通用原则10要求至少接种2瓶或2个培养皿，并且培养在不同的两个培养箱内。必须有备用的细胞培养，用于额外需要。如果要用父母的染色体分析来鉴定胎儿的染色体，则父母的染色体必须和胎儿的在同一个实验室分析。整个的细胞培养和技术失败的比例不应超过5%。必须找出培养失败的原因。在外部质量控制检查时，必须出示这项记录。这些记录必须保存至少1年。应在收到样本后28天内完成报告。异常的诊断结果必须被尽可能多的人确认。②②羊水标准操作必须有连续50例成功的培养和分析的基础才能够进行羊水的临床检查。样本如果很少或没有沉淀，应选用适当的方法来鉴定样本是否是羊水（如测定PH、蛋白、糖等）。当没有足够羊水细胞生长时，必须在14天内告知临床医生或病人。核型：2个细胞，如果有1个以上克隆，最好分析代表每个克隆的细胞。实验记录的内容应包括：计数和分析的染色体数，染色体数目；细胞培养条件和时间，显带方法