副癌综合症

副癌综合征一、概况•有病理或细胞学诊断的1048例肺癌患者中，具有副癌综合征104例（9.9％）•其中99例（95.2％）被延误诊断。概念•副癌综合征（ParaneoplasticSyndromes）：肺癌的肺外表现。•癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物引起的临床表现，与肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。这类症状和体征表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现。支气管肺癌的肺外表现1.恶液质2.骨关节表现3.血液系统4.异位内分泌表现5.类癌综合征6.高钙血症7.神经肌肉综合征8.皮肤(一)．恶液质•恶性肿瘤影响食欲和基础代谢率；•癌症的局部放疗；•药物治疗的副反应。•能改变多种酶的作用；甲地孕酮（MA）可改变厌食及恶液质，•增加癌症病人的食欲和增加体重。•常用剂量160mg/d,•约30％病人有效，•有深静脉血栓、糖尿病及充血性心力衰竭者禁用本类药物。恶液质治疗（二）、骨关节表现杵状指（趾）•常常是肺癌早期的唯一症状。•见于鳞癌及腺癌。•合并肥大性肺性骨关节病（33.3％）。肥大性肺性骨关节病（HO）•呈对称性关节肿痛。•以大关节受累最常见。•长骨X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。•核素显象骨膜表面摄取最高.•大细胞癌、腺癌与HO相关性较密切。•50％误诊为类风湿关节病。•未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成。多发性肌炎与皮肌炎•见于小细胞癌、鳞癌、未分型肺癌。•肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。•肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。•用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤。•104例中4％。相对危险度为1.8硬皮病•与恶性肿瘤的共同发病为3％～7％,恶性肿瘤多发生于硬皮病之后。•常见为腺癌或肺泡癌。•104例2％（三）血液系统•贫血、紫癜、DIC、红细胞增多、类白血病反应等•反复发作的原发性深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞。•非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE），发生几率4％。（四）异位内分泌综合征（ectopieendocrinesyndrome）异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征肿瘤细胞分泌的大分子ACTH刺激肾上腺皮质增生并释放皮质醇,可以有库兴氏综合征的临床表现，甚致其出现时间可早于原发肿瘤，突出的表现为皮肤色素沉着明显、血压高、浮肿、多毛和痤疮。实验室检查有明显的低血钾性碱中毒，血ACTH和皮质醇增高，尿17-羟类固醇和17-酮类固醇排量增加，大剂量地塞米松试验不能抑制皮质醇的分泌，本征预后不好，治疗主要是手术切除其原发肿瘤。•异位低血糖综合征肿瘤细胞合成生长介素，具有同胰岛素相似的降血糖作用，此外巨大肿瘤组织也消耗大量血糖，而产生低血糖症状。其临床表现与胰岛素瘤引起的低血糖发作相似，但此种病人空腹或低血糖发作时血胰岛素与C肽水平不高。切除肿瘤后低血糖发作即消失。抗利尿激素分泌不调综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）•抗利尿激素分泌不调综合征（SIADH）发生率高。•最常见为小细胞肺癌，其与SIADH的相关性达75％其次为腺癌；与分期无关；化疗后一般3周缓解。•医生应对具有SIADH症状者考虑排除肿瘤。临床表现•SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐，严重或快速者可产生精神症状、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。•合并SIADH的患者生存期长诊断要点：•持续性低钠血症，血清钠﹤120mmol/L；•血浆渗透压下降低于270mosm/kg；•尿呈反常的高渗透压，高出血浆200～300mmol/L，高达600～800mmol/L；•尿钠浓度增高﹥20mmol/L；•内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；•临床无失水及可凹性水肿；•垂体、肾上腺和甲状腺功能正常；•限水摄入可纠正低钠血症；治疗•限制摄入水量，每天控制在500-1000ml•补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h•慢性补钠可用含盐胶囊•同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。•纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等异位促肾上腺皮质激素综合症：•约15％～20％的库兴综合征病人是由异位ACTH增多产生的•常见于支气管类癌和小细胞肺癌，其他胸腺类癌、甲状腺髓样癌也可出现•仅⒋5％有库兴综合征表现，主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量试验阳性或糖尿病•当ACTH水平40pmol/L，24h尿皮质醇275umol应考虑异位ACTH。•确定本病主要是测定24h尿中皮质醇的含量↑或小剂量氟美松抑制试验阴性•约有一半的异位ACTH或CRH需用大剂量氟美松才能抑制。•影像学检查，可除外垂体肿瘤。•是预后差的标志治疗①酮康唑（ketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的合成，常用剂量为400～1000mg/d，剂量过大可使病人在1－2周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始剂量以800mg/d为宜，以后逐渐减量，以维持正常皮质醇水平，避免复发。4-6周起效。②甲吡酮（metyrapone），为肾上腺皮质11－β羟化酶抑制剂，初用1～2g/d，分4次口服，剂量可增至4～6g/d。异位醛固酮分泌综合征•化验检查：血钾低，尿钾高，血稍呈碱性；尿醛固酮排出量高于正常35.2nmol/24h;血浆醛固酮413.3±180.3pmol/L。•比一般原醛的临床表现更重（五）类癌综合征（CarcinoidSgndrome）类癌是一种罕见的、生长缓慢的、能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，能分泌有强烈生理活性的血清素(5-羟色胺)。由于血液中5-羟色胺等物质增多，临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象，谓之类癌综合征。•典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。这些阵发性症状和体征与肿瘤释放不同的血管活性物质有关，除了5-羟色胺外，还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。（六）高钙血症（Hgpercalcemia）•测甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，异位合成的VitD•肺癌伴高钙血症发生率为12.5％，鳞癌易发生高钙血症，•其他肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出现临床表现•高钙血症有症状者约2％•常见症状为厌食、恶心、呕吐、便秘•多尿、多饮、脱水、烦渴、兴奋、智力下降•严重者可出现精神错乱、嗜睡、意识模糊、昏迷。•后期出现肾衰和泌尿系结石。•心脏出现ＱＴ间期缩短、Ｔ波增宽、传导阻滞、心律失常•当血清钙达＞3.7mmol/L必须进行治疗，基本原则：①纠正脱水：补液；②加速肾排出钙：利尿；③抑制骨的吸收：降钙素；④治疗原发恶性肿瘤。治疗•最初的24h治疗是给予适量的生理盐水，3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。•保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿。（七）低血糖•肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（NDILA因子Ⅰ、Ⅱ），能刺激胰岛素的释放.•肝脏受侵也抑制葡萄糖进入血流.•肿瘤组织能迅速利用糖类.（八）神经副癌综合症包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可与肿瘤同时发生;在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。可发生于各型肺癌，但多见子小细胞未分化癌。60％～80％神经副癌综合症出现于SCLC症状之前。小细胞肺癌并神经副癌综合征者有自身抗体，如抗神经细胞核抗体（antineuronalnuclearantibodytypeI,ANNA-I）及抗Hu抗体。（九）皮肤•可以出现在癌的症状出现之前，任何非特异性的皮肤症状都可发生，如搔痒症、色素过多的搔痒样皮疹，大疱多形性湿疹样皮疹、红斑、带状疱疹、鱼鳞癣、黑棘皮病等。•老年患者突发作严重的搔痒症应警惕有潜在恶性肿瘤可能。完谢谢！