临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识

临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识牵头专家：胡必杰、倪语星、马小军、肖永红编写专家（按首字母拼音排序）：蔡绍曦、陈佰义、褚云卓、高晓东、顾兵、黄勋、李光辉、李卫光、刘思远、刘运喜、陆群、卢晓阳、吕媛、孙自镛、索瑶、汤灵玲、王辉、王明贵、王选锭、吴安华、徐英春、颜青、俞云松、战榕、张卫红、宗志勇中华预防医学会医院感染控制分会2017年1月目录总则....................................................................................................................................3第一节：血培养标本........................................................................................................5第二节：呼吸道标本........................................................................................................8第三节：尿液标本..........................................................................................................13第四节：其它无菌体液标本..........................................................................................15第五节：胃肠道标本：..................................................................................................20第六节：生殖道标本......................................................................................................24第七节：皮肤、软组织标本..........................................................................................27总则感染性疾病的正确诊治需要以正确的病原学检测作为指导，而正确的病原学检测其前提是采集和送检合格标本。因此，必须规范微生物标本的采集和运送，避免因标本的不合格，产生错误的病原学检测结果而误导临床治疗。一、微生物标本采集的基本原则1.在抗菌药物使用前采集标本。临床疑似感染的患者，必须先采集微生物标本送检，再使用抗菌药物进行治疗。2.无菌部位的标本更具有临床价值，有菌部位采集的标本需要清除正常菌群和定植细菌才有意义。应尽量送检无菌部位的标本，尤其是血培养。有菌部位标本应避免“正常菌群导致标本的污染”。人体很多部位，如下呼吸道（痰液标本）、鼻窦、皮肤伤口等处的正常菌群极易污染标本。因此，从这些部位采集标本，要尽可能降低这些部位正常菌群或定植细菌对标本污染的可能性。有菌部位的标本不是最理想的微生物标本。3.标本的标签和申请单信息要完整。对于每一份标本，实验室都需要了解该患者和标本的详细信息以及医生的送检目的。事实上，实验室对于标本所做的所有分析，都必须基于这些信息。申请单的内容应包括：1）患者信息：姓名、性别、年龄、患者唯一编码（如住院号）等；2）申请科室或病区、申请医生；3）标本信息：标本类型、采集日期及时间、采集部位、采集方法；4）临床诊断；5）检测目的，尤其是一些特殊检测项目；6）是否已使用抗菌药物。每份标本上必须贴有标签，无论手工书写、条形码、二维码标签，都应含有以下信息：1）患者姓名；2）患者唯一编码（如住院号）；3）申请医生；（4）标本采集部位；（5）检测目的；（6）标本采集的日期和时间。4.严格无菌操作。应严格执行无菌操作，避免标本被污染。盛放标本的容器须经灭菌处理。灭菌宜采用压力蒸汽等物理灭菌方法，不得使用化学消毒剂灭菌。采集无菌标本时应注意对局部及周围皮肤的消毒。如使用消毒液消毒皮肤，须作用一定时间，待其干燥后采样。二、微生物标本运送的基本原则1.所有标本采集后都应尽快送往实验室，多数标本应在2小时内送达。有些样本量小的标本应在采样后15-30分钟内送达。实验室应与临床共同设计标本采样和送检的流程，在人力、物力上保证标本可按要求送达实验室。2.保证必要的运送条件：不同种类的标本因检测的目标致病微生物不同，对标本保存和运送的环境条件有不同的要求（详见附表）。对温度敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检。标本运输通用原则标本检测项目标本采集方法收集装置、温度和理想运输时间需氧细菌培养组织、体液、提取物和组织活体检查（活检）等一般拭子或flocked拭子（一种新型拭子，由多个不同型号的拭子组成）无菌容器，室温，立即送检；拭子运输容器，室温，2小时内厌氧细菌培养组织、体液、提取物和组织活检等一般拭子或flocked拭子无菌厌氧容器，室温，立即送检；厌氧拭子运输容器，室温，2小时内真菌培养和抗酸杆菌培养组织、体液、提取物和组织活检等拭子（酵母及表面分枝杆菌感染）无菌容器，室温，2小时内；拭子运输容器，室温，2小时内病毒培养组织、体液、提取物和组织活检等采用无菌容器或拭子置于内置冰块病毒运输容器内，立即送达；病毒拭子运输容器，室温，2小时内血清学5ml血清干燥管，室温，2小时内抗原检测5ml血清密闭容器，室温，2小时内核酸扩增实验室5ml血浆EDTA管，室温，2小时内其他类型标本密闭容器，室温，2小时内注：尽量不采用拭子送检标本，一定要用拭子的，应采用运送拭子。三、实验室标本质量管理基本原则1.实验室应拒收质量不合格的标本。实验室要建立标本质量管理要求，制定拒收标准，建立退检机制。实验室有责任严格执行标本验收和拒收标准，并通过沟通、培训使临床充分掌握标本拒收标准和退检机制。微生物实验室对标本的拒收标准1）标本采集至实验室接收过程间隔过长，或无标本采集时间，或保存的温度不当。2）标本运送条件不正确：如厌氧培养标本却在有氧条件下送检。3）容器不规范：如容器有裂缝或被打破导致标本泄露、容器非无菌等。4）未贴标签或贴错标签：标本与检验目的不符合，如痰培养送检尿标本；患者信息与标本不符，如女性患者送检前列腺标本。5）标本明显被污染，如痰标本中混有食物残渣等。6）拭子上的标本已经干涸。7）标本不符合检验要求，如痰标本以唾液为主。8）标本使用了固定剂或防腐剂。9）标本量太少。10）一支拭子要求检验项目太多。11）24小时内重复送检的标本（血培养除外）。标本拒收标准实施中与临床沟通的方法：标本拒收不应轻易将标本丢弃，应电话联系临床医生再决定标本的处置方式。如医生坚持继续检测，则应在报告中说明标本质量情况，并注明“应临床要求，完成检测”。2.提供临床随时可查阅的标本采集规范手册。每所医疗机构都要制订标本采集送检规范的手册，采取书面或电子化的方式提供给临床医护人员，以保证临床医护人员可以随时查阅。要制订计划，定期对临床医护人员进行培训。第一节：血培养标本血液作为无菌标本，血液培养对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。血培养检测可以为临床进行血流感染和其它部位感染的诊断提供有力依据。快速、准确的血培养检测结果，对临床的治疗和患者的预后有着至关重要的作用。一、临床采样指征：1.菌血症：患者出现发热（≥38℃）或低温（≤36℃），或寒战；白细胞计数增多（计数10.0×109/L，中性粒细胞增多；或白细胞计数减少（计数3.0×109/L）；有皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、休克等全身感染症状体征，只要具备其中之一，又不能排除细菌、真菌血流感染的，就应进行血培养。尤其伴有以下情况之一时，应立刻进行血培养：（1）医院获得性肺炎；（2）留置中心静脉导管、PICC等血管导管大于48小时；（3）有免疫缺陷伴全身感染症状。2.感染性心内膜炎：凡原因未明的发热，持续在1周以上，伴有心脏杂音或心脏超声发现赘生物，或原有心脏基础疾病、人工心脏瓣膜植入患者，均应多次进行血培养检测。3.导管相关血流感染：患者带有血管内导管超过1天或者拔除导管未超过48小时，出现发热（38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现，不能除外由血管内导管引起感染可能的，应多次进行血培养检测。二、标本采集：1.菌血症：（1）尽可能在患者寒战开始时，发热高峰前30-60分钟内采血。（2）尽可能在使用抗菌药物治疗前采集血培养标本；如患者已经使用抗菌药物治疗，应在下一次用药之前采血培养。（3）采血部位：通常为肘静脉，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。除非怀疑有导管相关的血流感染，否则不应从留置静脉或动脉导管取血，因为导管常伴有定植菌存在。（4）采血工具：建议采用商业化的真空血培养瓶，如果血培养瓶的储存温度为2-8℃，应先将血培养瓶在室温放置30分钟左右，平衡至室温再采血。同一部位采集两瓶血培养时不建议更换针头。（5）采血次数、血培养瓶选择：对于成人患者，应同时分别在两个部位采集血标本；每个部位应需氧和厌氧培养各一瓶。对于儿童患者，应同时分别在两个部位采集血标本，分别注入儿童瓶，厌氧瓶一般不需要，除非怀疑患儿存在厌氧菌血流感染。（6）采血量：采血量是影响血培养检出阳性率的重要因素，采血量过少会明显降低血培养阳性率。成人每次每培养瓶应采血5-10ml注入成人瓶；婴幼儿根据孩子的体重确定采血总量，每培养瓶（儿童瓶）采血2-4ml。（7）皮肤、血培养瓶消毒：为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染，在穿刺前，应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥，以减少假阳性的发生机率。（8）避免采血管内空气注入厌氧血培养瓶。（9）避免在静脉留置导管连接处（如肝素帽处）采血标本，避免标本污染。2.感染性心内膜炎（1）建议在经验用药前30分钟内在不同部位采集2-3套外周静脉血培养标本。如果24小时内3套血培养标本均为阴性，建议再采集3套血培养标本送检。（2）怀疑左心心内膜炎时，采集动脉血提高血培养阳性率。3.导管相关血流感染：分为保留导管和不保留导管两种情况。（1）保留导管：分别从外周静脉和导管内各采取1套血培养标本，在培养瓶上标注采集部位，送往微生物实验室，同时进行上机培养。2套血培养检出同种细菌，且来自导管的血培养标本报阳时间比来自外周的血培养标本报阳时间早2小时以上，可诊断导管相关血流感染。（2）不保留导管：在外周静脉采集2套血培养标本。同时，通过无菌操作剪取已拔出的导管尖端5cm，在血平板上交叉滚动4次进行送检。或采用超声震荡法留取菌液接种。从导管尖端和外周血培养培养出同种同源细菌，且导管尖端血平皿的菌落计数超过15CFU有意义。三、标签和申请单：每套血培养瓶上标签应有唯一标识号或条码，并注明标本采集时间和部位。如疑似感染性心内膜炎或疑似导管相关血流感染患者的标本，申请单除应包括患者基本信息外，一定要注明疑似诊断。四、标本运输：1.血液标本采集后应立即送检，最好在2小时内送达实验室。不能及时送检者，应置室温暂存。血培养瓶接种前后都禁止放冰箱。2.运送的装置要足够安全，避免血培养瓶的运送过程中因碰撞发和破裂。五、实验室拒收标准：由于血培养标本采取不易，且血流感染患者往往病情急重，实验室应尽可能接受血培养标本，并尽快进行培养检测。除非以下几种情况：1.血培养瓶破裂、渗漏；2.血培养瓶内注入非无菌标本；第二节：呼吸道标本呼吸道感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。不同部位的感染病原菌差异较大，上呼吸道感染多以病毒为主，下呼吸道感染病原菌多样，选择合适的标本尤为重要，因为标本很容易受到口咽部菌群的污染，导致检测结果与临床不符，误导临床诊断与治疗。一、咽拭子