痹证

主要内容一、概述（概念、历史沿革）二、病因病机三、诊断四、辨证五、护理教学要求1、掌握痹证的概念及其生活起居护理。2、熟悉痹证的病因病机及其证治方药。3、了解痹证的诊断及历代沿革。痹证是由于人体正气不足，卫外不固，致风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现的病证，临床上具有渐进性或反复发作的特点。一、概念1、按病因分类：风痹、寒痹、湿痹、热痹或风寒湿痹、风湿热痹。2、按病理特点分类：行痹、痛痹、着痹、热痹。分类1、痹的病名，最早见于《内经》。“风寒湿三气杂至，合而成痹也，其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”“饮食居住，为其病本。”２、《金匮要略》称本症为“历节”。“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”３、巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主因“由血气虚，则受风湿，而成此病。”历史沿革范围风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨性关节炎、痛风等。二、病因病机病因：内因：正气不足外因：风寒湿热之邪侵袭病机：经络阻滞，气血运行不畅居处潮湿，涉水冒雨；气候剧变，冷热交错；→风寒湿邪乘虚侵入人体→注入经络，留于关节→气血痹阻→痹证（一）风寒湿邪，侵袭人体1.以风为主者：风性善行而数变，故痹痛游走不定而称为行痹。2.以寒为主者：寒凝气滞，使气血运行不畅，故疼痛剧烈而为痛痹。3.以湿为主者：湿性粘滞重着，故肌肉、关节麻木、重着、肿胀而成着痹。1、素体阳气偏盛，内有蕴热或阴虚阳亢之体，感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患，闭阻经络，气血运行不畅而发病。2、风寒湿痹日久不愈，邪留经络，郁而化热而致热痹。（二）感受热邪，或郁久化热由于病久气血周流不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”。痰瘀可以互结，也可以和外邪相合，闭阻经络，深入骨节，而致根深难以遂除。痹证晚期所见到的关节肿胀、畸形，多为痰瘀交阻于骨节之间所致。（三）停痰留瘀小结：痹证的发生，一般多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因。一般初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络；久则多属正虚邪恋，或虚实夹杂，病位则深在筋骨或脏腑。风寒湿热注于经络侵袭人体留于关节气血凝滞痹脉络痹阻证久病不愈痰瘀交结失治误治痹阻经络脏腑痹日久不愈邪气内舍复感于邪1、主证：不同程度的疼痛伴随着活动障碍是各型痹证的共同特点。2、病史：环境、气候、体力劳动3、辅助检查4、部分病人可有四肢环形红斑或结节性红斑，常有心脏受累。三、诊断痹证往往呈渐进性或不规则的发作在反复发作期间，部分患者可见到结节和隐疹，前者多发生在关节隆突部位，大如麻豆，坚硬，不易消散，但无触痛；后者多发于四肢内侧和躯干部，为淡红色不规则环状圈，时隐时现。1、识病邪特点行痹（风邪）－疼痛游走不定痛痹（寒邪）－痛有定处，疼痛剧烈着痹（湿邪）－肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着热痹（热邪）－关节红、肿、热、痛四、辨证（一）辨证要点★风性轻扬善行，故其疼痛呈游走性，时而在肩，时而在肘，无一固定部位，苔薄白，脉浮。★寒性凝滞，痛处固定，拘引，疼痛剧烈，往往如刀割针扎，因寒而剧，得温则痛减，舌苔白，脉紧。★湿性粘滞缠绵，酸痛重着麻木，湿留关节则濡肿，苔白腻，脉濡。其发病多在下肢腰膝。★热性急迫，易薰灼津液使之留聚成邪，同时因津液不行，筋脉失养拘挛，故证见关节红肿热痛，疼痛剧，手不能触，患者多兼高热口渴等全身症状，舌红，苔黄干，脉滑数。热痹3、辨患者体质：（1）阳虚体质患者，多呈虚胖体型，病之多为风寒湿痹。（2）阴血不足之体，多呈瘦削体型，病之多属风热湿痹。2、分新久虚实：新病多实，久病多虚。（一）辨证要点4、识痰瘀特征（1）久病多痰瘀。（2）关节肿痛多为痰瘀交阻的病变。（3）瘀血证脉象细涩，舌有瘀斑；痰浊证脉濡缓，苔白腻。（一）辨证要点关节畸形、疼痛剧烈、曲伸不利（二）治疗2、治疗方法：风胜——散风寒胜——助阳散寒湿胜——健脾渗湿热胜——清热活血痰瘀——涤痰化瘀１、治疗原则：祛邪活络,缓急止痛。注意：1、使用散风之品，不可久用，以防伤阴、燥血、耗气。2、治疗热痹，谨防过用苦寒致伤阳滞湿。3、痹病后期应适当配伍补益肝肾气血之剂。1、行痹（风痹）症状：游走性关节疼痛＋表证治法：祛风通络，散寒除湿。方药：蠲痹汤加防风或防风汤（三）辨证分型--风寒湿痹加减：肩肘上肢—桑枝、羌活、威灵仙、丝瓜络等。膝踝等下肢—白花蛇、萆薢、独活、牛膝等。腰背关节—桑寄生、五加皮、杜仲、狗脊、续断、淫羊藿等。2、痛痹（寒痹）症状：关节疼痛，遇寒痛增＋寒证治法：散寒止痛，祛风除湿。方药：蠲痹汤加麻黄、川乌或乌头汤（三）辨证分型--风寒湿痹临床使用川乌应注意量、用法、反药、及中毒症状（1）剂量：3-9克。（2）用法：孕妇忌用，不宜久服。先煎1-2小时（久煎）。（3）反药：半夏、瓜篓、白芨、贝母、白敛等。（4）中毒症状：口舌、手足发麻，恶心呕吐，面白肤冷，胸闷心悸，BP↓，R↓吞咽困难，呼吸中枢抑制，死亡。3、着痹（湿痹）症状：关节重着酸痛＋湿阻证治法：除湿通络，祛风散寒。方药：蠲痹汤加苍术、薏苡或薏苡仁汤（三）辨证分型--风寒湿痹4、（风湿）热痹症状：关节红肿热痛＋热证治法：清热通络，疏风胜湿。方药：白虎加桂枝汤（三）辨证分型--（风湿）热痹注意：临床治疗热痹时，应加用活血化瘀之品，因热邪炼血，血行瘀滞而瘀血内停。脏腑痹：以心痹（风湿性心脏病）多见症状：心悸，气短，动则尤甚，面色少华，舌淡，脉虚数或结代。治疗：益气养心，温阳复脉方药：炙甘草汤加减（一）病情观察1、观察疼痛的部位和性质以鉴别证型。2、观察伴随症状。（1）痹证初起，可兼有恶寒、发热等外感之表现；（2）痹阻日久，可出现关节肿大、畸形、屈伸不利，甚至僵直，不能行动，病情严重难治；（3）如病邪深入脏腑，则出现脏腑证候，以心痹多见。五、护理（二）生活起居护理1、病室环境及要求（1）要求：病室清洁干燥，阳光充足，温度适宜，忌对流风。（2）根据证型和病情的轻重分配病室及床位。1）关节肿胀明显、疼痛剧烈，兼有发热时，卧床休息；2）疼痛缓解后，及时下床锻炼，恢复关节功能；3）慢性病人长期卧床，常换卧位，保持患肢功能位置；4）随气候变化及病情需要加减衣被。2、病人作息安排1、痹证急性期兼发热时饮食以清淡为主，久病偏虚时适当滋补。2、仅以关节局部症状为主，不发热，亦无脾胃症状者可随意饮食。3、辨证饮食：4、药酒：五加皮酒、虎骨酒、蛇酒等。（三）饮食护理1、中药汤剂服药温度2、严密观察服药后反应（1）附子、川乌使用时剂量应由小量开始，逐渐加量；久煎或与甘草同煎可缓解毒性。（2）全蝎、蜈蚣等虫类药物药性比较峻猛，毒副作用较大，可研末装入胶囊内吞服。（四）给药护理（五）情志护理（六）症状护理1、皮肤护理2、针灸疗法3、局部温热疗法（七）健康指导