基础护理学第十一章-排泄

基础护理学第十一章排泄11－2课程内容第一节排便护理第二节排尿护理11－3第二节排尿护理与排尿有关的解剖与生理排尿的评估排尿异常的护理与排尿有关的护理技术11－4一、与排尿有关的解剖与生理泌尿系统的结构与功能肾脏输尿管膀胱尿道11－5（一）肾脏的结构与功能解剖学特点：成对的实质性器宫，位于脊柱两侧，第十二胸椎和第三腰椎之间，贴于腹后壁，呈蚕豆状，右肾略低于左肾11－6（一）肾脏的结构与功能生理功能产生尿液排泄代谢产物调节水、电解质及酸碱平衡内分泌的功能11－7（二）输尿管连接肾脏和膀胱的细长肌性管道,左右各一成人输尿管全长约20～30cm，有三个狭窄起始部跨骨盆入口缘穿膀胱壁处生理功能：将尿液由肾脏输送至膀胱11－8（三）膀胱解剖学特点储存尿液的有伸展性的囊状肌性器官，位于小骨盆内、耻骨联合的后方。膀胱的肌层由三层纵横交错的平滑肌组成，称为膀胱逼尿肌，排尿时需靠此肌肉收缩来协助完成。一般膀胱内储存的尿液在300～500ml时，才会产生尿意。生理功能:贮存尿液和排泄尿液。11－9（四）尿道是尿液排出体外的通道男性尿道：长约18～20cm•三个狭窄，即尿道内口、膜部和尿道外口；•两个弯曲,即耻骨下弯和耻骨前弯。女性尿道：长约4～5cm•较男性尿道短、直、粗，富于扩张性，尿道外口与阴道口、肛门相邻，发生尿道感染生理功能：将尿液从膀胱排出体外。男性尿道还与生殖系统有密切关系。11－10一、与排尿有关的解剖与生理排尿的生理肾脏生成尿液是一个连续不断的过程，而膀胱的排尿则是间歇进行的。只有当尿液在膀胱内储存并达到一定量时，才能引起反射性的排尿动作，使尿液经尿道排出体外。11－11一、与排尿有关的解剖与生理排尿的生理尿量400500ml→膀胱内压超过0.98kpa→患者出现尿意尿量700ml→膀胱内压3.43kpa→膀胱节律性收缩，患者可控制排尿膀胱内压超过6.86pka以上→患者出现疼痛11－12二、排尿的评估影响排尿因素的评估心理因素个人习惯环境问题液体和饮食的摄入气候变化治疗及检查疾病其他因素11－13二、排尿的评估排尿的评估内容排尿次数：成人白天3～5次，夜间0～1次尿量：正常情况下每次尿量约200ml～400ml，24h的尿量约1000ml～2000ml，平均在1500ml左右。尿量和排尿次数受多方面因素的影响。尿液的性状：颜色、透明度、酸碱反应、比重、气味11－141.尿液的颜色正常新鲜尿液呈淡黄色或深黄色，当尿液浓缩时，可见量少色深。在病理情况时,尿的颜色可有以下变化:血尿：洗肉水色血红蛋白尿：浓红茶色或酱油色胆红素尿：深黄色或黄褐色乳糜尿：乳白色11－152.尿液的透明度正常尿液透明度新鲜尿液清澈透明，放置后可出现微量絮状沉淀物,加热、加酸或加碱后，尿液即可澄清异常情况：当泌尿系统感染时，新鲜尿液即呈白色絮状混浊，加热、加酸或加碱后,其混浊度不变。蛋白尿不影响尿液的透明度，但振荡时可产生较多且不易消失的泡沫11－163.尿液的酸碱反应pH值正常人尿液呈弱酸性，一般尿液pH为4.5～7.5，平均为6。饮食的种类可影响尿液的酸碱性其他酸中毒患者的尿液可呈强酸性，严重呕吐患者的尿液可呈强碱性。11－174.尿液的比重尿比重：正常成人的尿比重波动于1.015～1.025之间,一般尿比重与尿量成反比。若尿比重经常固定于1.010左右，提示肾功能严重障碍。11－185.尿液的气味气味正常尿液气味来自尿内的挥发性酸。尿液久置后,因尿素分解产生氨，故有氨臭味。当泌尿道有感染时新鲜尿有氨臭味糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，故有烂苹果气味。11－19二、排尿的评估异常排尿的评估多尿(polyuria)：指24h尿量超过2500ml•正常情况：大量饮用液体、妊娠•病理情况：多由内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭等患者11－20二、排尿的评估异常排尿的评估少尿(oliguria)：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml•发热、液体摄入过少、休克等导致患者体内血液循环不足；心脏、肾脏、肝脏功能衰竭患者。无尿(oliguria)或尿闭(urodialysis):指24h尿量少于100ml或12h内无尿者。•严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒等患者。11－21二、排尿的评估异常排尿的评估膀胱刺激征：临床表现主要表现为尿频(frequentmicturition)、尿急(urgentmicturition)、尿痛(dysuria)伴血尿•尿濒：单位时间内排尿次数增多。•尿急：患者突然有强烈尿意，不能控制需立即排尿•尿痛：排尿时膀胱区及尿道疼痛。•有膀胱刺激征时常伴有血尿。11－22二、排尿的评估异常排尿的评估尿潴留(retentionofurine)：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。•症状及体征：下腹胀痛，排尿困难；耻骨上膨隆，扪及囊性包快叩诊呈实音，有压痛。•常见产生原因：机械性梗阻；动力性梗阻；其他各种原因11－23二、排尿的评估异常排尿的评估尿失禁(incontinenceofurine)：指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。•分类：–真性尿失禁–假性尿失禁(充溢性尿失禁)–压力性尿失禁11－241.真性尿失禁概念：膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，膀胱处于空虚状态。原因脊髓初级排尿中枢与大脑皮层之间联系受损，排尿反射活动失去大脑皮层的控制，膀胱逼尿肌出现无抑制性收缩手术、分娩所致的膀胱括约肌损伤或支配括约肌的神经损伤，病变所致膀胱括约肌功能不良膀胱与阴道之间有瘘道11－252.假性尿失禁概念：又称充溢性尿失禁，膀胱内贮存部分尿液，当膀胱充盈达到一定压力时，即可不自主溢出少量尿液。当膀胱内压力降低时，排尿即行停止，但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。产生原因脊髓初级排尿中枢活动受抑制，膀胱充满尿液，内压增高，迫使少量尿液流出。11－263.压力性尿失禁概念：当咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩，腹内压升高,以致不自主地有少量尿液排出。原因膀胱括约肌张力减低、骨盆底部肌肉及韧带松弛、肥胖。多见于中老年女性。11－27三、排尿异常的护理尿潴留患者的护理心理护理提供隐蔽的排尿环境调整体位和姿势利用条件反射诱导排尿11－28三、排尿异常的护理尿潴留患者的护理热敷、按摩健康教育必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等经上述处理仍不能解除尿潴留时,可采用导尿术11－29三、排尿异常的护理尿失禁患者的护理皮肤护理外部引流重建正常的排尿功能病情许可分时间段多饮水；定时给予便器协助排便；指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼11－30三、排尿异常的护理尿失禁患者的护理对于长期尿失禁的患者，可行导尿术留置导尿术心理护理安慰支持使其树立恢复健康的信心11－31四、与排尿有关的护理技术导尿术（catheterization）：是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。留置导尿管术（retentioncatheterization）：是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，持续引流尿液的方法。膀胱冲洗（bladderirrigation）：是利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。11－32（一）导尿术【目的】为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦协助临床诊断：如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗11－33（一）导尿术【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备11－34（一）导尿术【操作步骤】核对、解释准备环境协助患者准备好体位垫巾，保护床单不被污染根据男、女患者尿道解剖特点进行消毒、导尿11－35（一）导尿术【操作步骤】[女性患者]（1）初步消毒：依次消毒阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口（2）在患者两腿之间打开导尿包（3）戴无菌手套，铺洞巾（4）整理用物，润滑尿管（5）再次消毒：分别消毒尿道口、小阴唇、尿道口（6）导尿：持导尿管插入尿道46cm，见尿液流出再插入1cm左右，固定导尿管，将尿液引入弯盘或集尿袋内11－36（一）导尿术【操作步骤】[男性患者]（1）初步消毒：依次消毒阴阜、阴茎、阴囊、尿道口、龟头及冠状沟（2）（4）同女性患者导尿（5）再次消毒：再次消毒尿道口、龟头及冠状沟（6）导尿：提起阴茎，与腹壁成60º角,持导尿管插入尿道2022cm，见尿液流出再插入12cm，将尿液引入弯盘或集尿袋内11－37（一）导尿术【操作步骤】夹管、倒尿取标本若需作尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿5ml，盖好瓶盖，放置合适处操作后处理•协助患者睡卧舒适，收拾清理用物•测量尿量，尿标本贴标签后送检•洗手，记录11－38（一）导尿术【注意事项】严格执行无菌技术操作原则在操作过程中注意保护患者的隐私，并采取适当的措施防止患者着凉对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。防止血尿和虚脱的发生11－39（一）导尿术【注意事项】老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道。为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。为避免损伤和导致泌尿系统的感染，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。11－40（一）导尿术【健康教育】向患者讲解导尿的目的和意义。教会患者如何配合操作，减少污染。介绍相关疾病的知识。11－41（二）留置导尿管术【目的】抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。为盆腔手术排空膀胱某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液为尿失禁患者行膀胱功能训练。11－42（二）留置导尿管术【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备11－43（二）留置导尿管术【操作步骤】解释、核对导尿同导尿术插入导尿管，见尿后再插入7～10cm固定根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的0.9%氯化钠溶液，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管固定于膀胱内11－44（二）留置导尿管术【操作步骤】固定集尿袋连接集尿袋，用橡皮圈和安全别针将集尿袋的引流管固定在床单上，开放导尿管操作后处理•协助患者取舒适卧位，整理床单位，清理用物•洗手，记录男患者留置导尿术女患者留置导尿术11－45（二）留置导尿管术【注意事项】同导尿术。双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口，以免气囊压迫膀胱壁，造成黏膜的损伤。11－46（二）留置导尿管术【健康教育】向患者及其家属解释留置导尿的目的和护理方法,并鼓励其主动参与护理。解释摄取足够的水分和进行适当的活动对预防泌尿道感染的重要性。11－47（二）留置导尿管术【健康教育】注意保持引流通畅,避免导尿管受压、扭曲、堵塞等导致泌尿系统的感染。在离床活动时,妥善固定导尿管,以防导尿管脱出。集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流导致感染的发生。11－48（二）留置导尿管术留置导尿管患者的护理防止泌尿系统逆行感染的措施•保持尿道口清洁。女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口,男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮,每天1～2次•每周更换集尿袋1～2次，若有尿液性状、颜色改变需及时更换。及时排空集尿袋,并记录尿量•定期更换导尿管，尿管的更换频率根据导尿管的材质决定，一般为1～4周更换1次11－49（二）留置导尿管术留置导尿管患者的护理鼓励患者多饮水，达到自然冲洗尿路的目的训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式夹闭导尿管，每3～4h开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周尿常规检查1次11－50（三）膀胱冲洗【目的】对留置导尿管的患者,保持其尿液引流通畅。