搜索
１INPO人员绩效基础理论目录第5章前瞻性的思维框架......................................２第1节任务展望........................................................................................２第2节工作场所状况................................................................................３第3节进行任务展望：SAFER...............................................................４第4节工前会............................................................................................７第5节进行工前会....................................................................................７第6节工前会规模指南............................................................................８第7节工前会的常见缺点........................................................................９第8节工后会........................................................................................１０参考资料......................................................................................................１１２第5章前瞻性的思维框架人们不能可靠地发现造成错误的所有方式，考虑到错误的潜在后果的就更少。人类对于危险估计不足，常常低估错误的后果和发生机率。因此，需要一个逻辑、条理的手段（框架）来指导审核计划的工作，尤其是对于安全具有关键性的活动。如同质疑的态度一样，这种思考（思想）能够帮助人们更加可靠的抵御可能发生错误的情形和缺陷防御（前瞻性的）。前瞻性的思维框架（详述见下文）为个体抵御可能发生错误的情形、潜在后果、和对于所分配的任务的关键步骤或阶段的缺陷防御，提供了一个易于记忆的过程。第1节任务展望任务展望，是一个旨在接触实体电厂设备之前，系统性地发现可能发生错误的情形的思想框架。通过预测可能发生错误的情形与其潜在后果，工人们可以更加准确的确认安全地完成任务的防御措施。与工作模式迭加的任务展望过程，清楚地阐述了其在预测和防止工作场所的积极错误和风险行为方面的功能。一旦形成了思维惯性，这个框架会通过改善自我检查方式的使用、质疑的态度和工作场所中的其它安全工作措施的作用，来减少任务的不确定性。使用者不但可以发现错误陷阱，还可以制定可能的修复方法和应急措施，来防止一旦发生错误就可能发生的事件。３与事件的分析相对比，任务展望试图强调错误先兆、缺陷防御和可能的初始行动之间的联系。如同操作经验，这个框架试图及时向适当人员传达适当信息，以防止可能引起的事件的错误。第2节工作场所状况组织方面的因素为人们在工作场所进行自我表现搭建了舞台。这是人们展现绩效的关联条件——这是一套塑造工人行为的假定条件。这些形成工作场所具体条件的因素——包括工人们本身——塑造了工人的行为。如前所述，没有一成不变的工作。即使是一个工人已经多次做过一项工作且在近期刚刚做过，微小的因素也会使每个任务具有其独有的特性。这是由人类自身固有的局限性造成的。为了减少事件的发生率，人们必须在对电厂发生影响之前，预料、防止、抓住并修复错误。必须尽可能的避免出现错误。这要通过精确执行预防错误的技术和避免有风险的做法来实施。展望任务、预见可能发生错误的情形，以及回想有关任务以前发生的错误，能够提高对错误的认识和预防具体错误。通过对情景的认识和质疑的态度，可以在出现不利后果前抓住（发现并改正）错误。修复错误包括减轻或减少造成错误后的后果。需彻底考虑到所有导致人类错误管理的途径，尤其是具有重大风险的活动。鉴于我们短期记忆的固有局限性，需要一个结构性的框架来引导此类思考。任务展望的目的.任务展望的一个主要目的，是增加对情景的认识，尤其是“正在进行的”活动。情景认识是建立在了解关键参数、观察了解系统或设备的状态、工作环境、团队成员和回忆电厂的基础知识之上的，制定和保持电厂状态和任务情景精确思维模式的活动。这种理解引导个人的决定和行动。情景认识取决于领导对其的重视程度，尤其是直接监督主管人员。建立警惕和明察秋毫的作风，尤其是在工前会时这样做，将会提高对情景的认识和人员的质疑态度。同样，提高人员情景认识的措施应当是经常性的鼓励，尤其来自主管人员和经理的鼓励的重点。应当消除，尤其在与团队相关联工作中，对此类行为的处罚或妨碍。情景认识和质疑的态度大多数事故的发生，都是由于不仅忽略了适当的注意，更是由于忽略了危险的存在。——约翰·雷明顿健康与安全局局长英国４当人们在行动前具有远见时，情景的认识最为有效。远见是一个人在进行一项具体行动前对其行为的意义和性质的理解所付出的关注程度——警惕性。换言之，个人在改变实体电厂的状态前，预见是否存在危险和陷阱。在实体电厂进行工作前或在工作期间，发现或者预见人/机接口上的潜在危险或错误陷阱。人们应当不仅考虑到“我的表现”，也要考虑电厂的运行性能。远见会使人们在接触电厂设备前，通过敏感到哪些应当发生和哪些不应当发生，来大大提高质疑的态度——确保他们正确充分地了解现状。如果某人的注意力仅对给定的行动或措施保持清醒，而不是对整体的电厂或者系统，则这个人只是在无意识地按部就班地执行程序，如同广为人知的“按手册烹饪”一样。通过经常性的提问和对于现有工作状态的及时更新（后挡板或“暂停”），可以鼓励加强对情景的认识。这些措施能够帮助经理和员工提高他们对于整体情景的领悟能力。这主要是组织机构的文化的一个功能。沉默时间.留些时间思考！进行独立的任务展望，并与工作团队进行工前会，可以加强对情景的认识。在工前会之前，让人们有一段不受打扰的时间来进行任务展望，有利于对工作中可能发生的危险和错误陷阱进行独立的思考。这种了解能够促进在工前会中与团队成员进行关于错误陷阱（或有可能发生错误的情景）及其潜在后果的建设性的对话。这在关于防止错误的谈话中取得更大的意义。然而，任务展望需要一个结构来引导其思考。象下面所述的SAFER等方法，对于预见任务过程中哪些会出错有着重要的作用。第3节进行任务展望：SAFER５这一框架帮助用户打破旧的思维习惯，在筛选工作场所条件时鼓励想象，以发现危险的情景。为了在一项工作中鉴别出特定的错误陷阱，工人和主管人员应针对错误预兆分析工作场所条件的形式(也就是说，任务要求、工作环境、个人能力和人的个性)。任务要求和工作环境的信息从管理规程和通过实际深入工作场所就可以了解到。最好领受任务的工人深入现场。关于个人的信息通过审查他或她的资格、经验、执行任务的预备状态和个人动机。团队人员之间关系也应予以考虑。团队中的工人、主管人员或许其它人之间的沟通程度取决于他们间的相互信任和他们对人的易犯错误性的正确评价。坦诚的人际关系是工前会期间进行理性对话和工作活动期间愿意相互指导和询问的关键。下列结构帮助工人执行一项任务期间预测、防止、捕捉和改过错误。1)概括关键步骤.规程中不是每一步同等重要，特别当该项工作被判定有重大风险的情况下。当涉及到电站设备时，旨在改变结构、系统或部件状态的行动则具较高的优先权。许多这样的步骤被视为关键。例如，一些步骤是不可挽回的；一旦采取了行动，相反行动不能恢复，例如像反应堆快速停堆开关无意中启动。有些步骤变得很关键，那是因为人的接触较频繁，意思是说出错的机会较多。某些步骤只有在瞬变或稳态状态下可能较关键。要视为关键步骤(或阶段性执行一项任务)，必须满足两个条件：电站设备、系统或部件或个人的安全完全取决于个人行为；错误的后果对人员安全或设备是不可容忍的(不依赖何时认清后果)。2)预测可能发生错误的情景.应用TWIN分析(见第2章)对工作场所进行回顾就可能揭示任务中的易犯错误的步骤或活动。错误预兆的存在事实，例如工作区，在采取关键步骤期间可能令人忧虑。某些错误预兆特别有影响力，取决于采取行动的个人的实行方式。例如，分心、同时执行任务、和疲劳极大地影响以技能为基础的绩效；思想倾向和混淆规程影响以规则为基础的绩效；假设、第一时间执行任务、缺乏知识和经验不足影响以知识为基础的绩效。过去在这些活动中出现什么样的错误？从任务或工作历史记录中捕捉到错误可以使工人在未来执行相同的任务有较好准备。3)预见后果.如果在关键步骤中确实发生了错误，对实体电站设备会产生什么样最坏后果？对人呢，可能会发生什么？应盛行不能容忍可能发生错误情景的风气。如错误潜在的后果被认为很严重，该任务不应按当６前的计划继续进行。4)评估防御.从根本上说，防御应防止、捕捉或改过错误。这一阶段的SAFER是执行任务期间确定错误潜在后果的意外事件的最佳时间，而不是最后时间。由于预防错误是依情况而定的，这一阶段需要从潜在错误、以前所犯错误和在给定的任务中作最坏的打算的角度思考必需的防御。为了防止出错或发生事件，采取具体步骤时可在任务中实施额外的防御。一旦出现不希望有的错误或后果时，工前会为确定改过方法提供了一个机会。工人需要了解原任务何时变成一个不同的任务，例如预防性保养转变成了故障检修的情况。“三法则”值得考虑：工作开始前三件事情出错，不要开始。如果一项工作中三件事情出错，停止。三法则基于研究结果，研究表明人有心理极限，一次不能精确应对三个以上的问题，特别在紧迫情况下。参与者应决定是否应继续进行既定的任务。5)回顾操作经验.任务展望的前四个要素指明可能会发生什么。这一步骤指明在你的电站或在业界中发生了什么。操作经验帮助摈弃一切不会出错的态度。发生了与本任务相关的什么事件？人们在以往如何在执行这项任务时犯错误？为了佐证，工前会方便接触操作经验信息吗(“准时”)？期望工人详细地回忆几个月或者也许几年前提供的训练中所学的课程是不切合实际的。因此，电站应有效地利用操作经验信息工具(例如，电站操作经验程序，NuclearNetwork®和核动力运营协会(INPO)网址)，并且应具有系统性地向工人提供“及时”的相关操作经验信息的方法。大多数情况下，用于降低一项特定任务中出错或发生事故风险的额外措施往往是行政性的，例如额外的监督，采用特定的工作场所防错技术或者改进规程或改善工作辅助工具。意外事件应考虑防御功能，提高个人和电站改过错误能力，特别在关键步骤中规避事件发生的能力。有关错误预兆不曾预料的存在、错误的发生或其它威胁应通过问题报告或工后会反馈到管理部门。S概括任务安全方面的关键步骤A预测可能产生错误的情景F预见后果E评估防御R回顾操作经验７第4节工前会实现什么和规避什么.工前会帮助涉及的所有人了解任务必须实现的范围(全景)、极限和预防打措施、任务顺序和作用与责任。有效的工前会需要进行一项有关一项具体任务的理性交谈—所有参与者之间的对话，让工人不但对预期的实现目标作好准备，而且指出需要避免什么。“避免”对话应让工人警觉起来，“看清”可能产生错误的情景，特别在关键步骤或任务的关键阶段。不但针对偶尔执行或复杂的任务，而且对所谓的常规工作应进行工前会。经验表明大多数事故发生在常规作业中。鉴别问题的框架能力通过应用相关的操作经验—以前如何犯错误—来提高。第5节进行工前会对话.主管人以及工人往往认为每一个工人拥有分配任务必需的知识、经验、准备状态和适当的动机。工人与主管