胆管癌的介入治疗(2018)

《介入放射学》第四版人民卫生出版社第七章肿瘤介入及综合治疗第二节胆管癌青海大学附属医院医学影像学教研室马存凯Tel:13709780752第二节胆管癌目录一、概述二、病因与病理三、临床表现与诊断四、胆管癌的介入治疗第二节胆管癌一、概述（一）流行现状1.胆管癌占消化道肿瘤的3％。在肝脏恶性肿瘤中仅次于原发性肝癌，位居第二；2.肝门部胆管癌占整个胆管癌病例的2/3，在我国尤为常见；3.发病年龄多在40~60岁之间；男女发病比例为2~2.5∶1。（二）治疗现状1.外科治疗胆管癌发病隐匿，一经发现多为中晚期，失去根治性手术治疗的机会。2.介入治疗目前，介入治疗技术在胆管癌综合治疗中发挥积极而重要的作用。第二节胆管癌二、病因与病理（一）病因病因不明，可能与溃疡性结肠炎、胆管结石、原发性胆汁肝硬化、原发性硬化胆管炎、先天性胆总管囊肿等有关。（二）病理分型1.大体病理乳头型、硬化型、结节型2.病理组织分类腺癌（80%）、鳞癌3.根据肿瘤发生部位分类上段（50%~70%）、中段（10%~25%）、下段（10%~20%）第二节胆管癌二、病因与病理（二）病理分型★Bismuth将肝门部（上段）胆管癌分为四型：•Ⅰ型只累及胆总管上段，分叉部未累及；•Ⅱ型累及分叉部；•Ⅲa型累及右侧肝管；•Ⅲb型累及左侧肝管；•Ⅳ型累及双侧肝管二级分支。（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）第二节胆管癌三、临床表现和诊断（一）临床表现•起病隐匿，早期症状不典型；•中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；•90%患者出现胆道梗阻表现；•发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；•并发胆道感染者可出现胆管炎体征。第二节胆管癌三、临床表现和诊断（二）诊断1.实验室检查•血清CA19-9、CEA水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；•常伴有血清碱性磷酸酶、LDH升高；•合并梗阻性黄疸时可有相应表现。2.影像学检查无创：B超（首选）、螺旋CT、MRI、磁共振胰胆管成像；有创：PTC、ERCP。第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗（一）主要内容1.尽早缓解或解除梗阻性黄疸；2.针对病因的抗肿瘤治疗。（二）主要技术方法1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术（1）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；（2）胆管内支架成形术：预计生存期大于3个月者应考虑放置。第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术适应症1.失去外科手术切除机会或手术困难较大的恶性肿瘤所致的胆道梗阻引起的黄疸：胰头癌、胆管癌、肝癌等；2.高龄、体弱难以耐受外科手术或存在外科手术风险较大的伴随病变；3.拒绝外科手术切除；4.外科切除术后复发或瘢痕性狭窄；5.胆道梗阻手术前的胆道减压：术前PTCD能改善肝功能，降低手术并发症。禁忌症1.全身严重感染、恶液质者；2.大量腹水；3.不可纠正的出血倾向；4.弥漫性胆管阻塞；5.严重造影剂过敏史者；6.穿刺途径中有肝血管瘤、恶性肿瘤或穿刺部位感染者；7.肝内胆道已广泛恶性肿瘤浸溶转移者；8.恶病质，严重肝肾功能损害。术前准备1．完善病人临床检查1）实验检查2）术前心电图和胸片检查3）腹部超声和放射检查2．术前对症治疗梗阻性黄疸肝功能异常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前2－3天应用广谱抗生素尤为重要。3．器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。（3）常用导丝（4）扩张器（5）球囊（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。四、PTCD通道的建立技术（1）术前（2）术中（3）患者术前静卧造影床20分钟使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1．门静脉及其分支结构在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。2．肝动脉显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。3．肝静脉呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。4．淋巴管呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。5．肝实质呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。6．胆道当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。（4）胆道穿刺成功率可达99－100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。胆汁得到充分引流后，则胆红素在7－10天应下降50％以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100μmol/L左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。五、胆管内支架置放技术1．支架的选用原则目前胆管支架分两大类：(1)塑料内涵管（PlasticStent,）(2)可扩张金属内支架2．胆道支架的置放(1)适应证和禁忌证同PTCD。(2)支架置放操作方法胆管支架的置放分一步法和两步法:作PTCD引流的同时置入内支架称一步法一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。GillesSoulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访3－7月，4例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。六、术后处理及引流导管护理1．术后处理2．引流导管的护理(1)住院期间护理(2)出院后随访期护理七、并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和17％－20％，术后三十天平均死亡率两者分别为4％和20％。PTCD术后主要并发症有：(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)菌血症与败血症梗阻的胆管常有感染(3)胆管内出血胆管血管瘘也是常见的，(4)动静脉瘘(5)胸腔并发症(6)胆汁性腹膜炎(7)胆管以外部位出血八、支架置入后再狭窄及处理支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。1．再狭窄的病理基础2．再狭窄的判断与处理(1)再狭窄的判断(2)再狭窄的处理PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架术后5月患者出现驰张热，PTC示胆管壁边界毛糙、不清，并局部形成脓肿PTC显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段暂行外引流外引流1周后，可见造影剂进入胆总管通过狭窄段后放置支架高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯高位梗阻胆管癌患者，穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，Y型放置2枚支架型内支架胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，PTC示左肝管和胆总管中段梗阻于左肝管至胆总管连续放置2枚支架“T”型内支架皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，胰头MT。CTMIRMIR胆道PTC造影双导丝左右肝管分别引流PTCDPTCD胆囊MT术后，梗阻性黄疸。1左肝MT，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。引流+支架后黄疸先下降后上升。右肝MT，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。导管导丝通过狭窄段金属内支架局部狭窄扩张后金属内支架+引流管PTCD疗效Ogelvie1992统计有效率90%以上术后24～48小时瘙痒消失、临床改善10天内胆红素常下降50%肝功能改善并发症胆道出血胆道感染肝功能损害胆汁瘘引流管或支架堵塞或脱落胸腔积液、气胸胆汁性腹膜炎引流术（PTCD）胆道狭窄胆道狭窄第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法2.抗肿瘤治疗（1）选择性动脉化疗栓塞术•栓塞剂选择：多采用PV颗粒、微球栓塞•化疗药物选择：目前主要是5-FU、吉西他滨，剂量按照体表面积计算（2）放射性125I粒子植入优势：①肿瘤局部治疗的持续时间长、杀伤力强；②照射剂量较低放射损伤小；③治疗比较安全。第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法3.疗效评价•胆管癌未切除治疗的病例中位生存期为3个月，行姑息性胆管引流后是6个月；•有报道经胆道内支架成形术联合介入及综合治疗，平均生存期可达10.2个月。思考题：1.胆管癌的治疗方法有哪些？2.胆管癌介入治疗方法的选择原则。3.PTCD的适应症和禁忌症。