名老中医临床经验推广应用方案系列

名老中医临床经验推广应用方案系列课题任务书编号：2007BAI10B02-01邓铁涛调脾护心法治疗冠心病心绞痛诊疗方案广东省中医院邓铁涛课题组负责人：吴焕林2008年5月2目录一、方案制定时间与编写人员............................................1二、方案内容........................................................................1（一）病名.......................................................................1（二）辨证分型...............................................................1（三）基本治法——“调脾护心法”...........................2（四）基本处方及加减...................................................2（五）疗程.......................................................................5（六）疗效评价的指标体系...........................................5（七）诊疗方案的适用推广对象...................................6三、制定方案的依据（资料来源）....................................6(一)邓铁涛教授对胸痹的病因病机及治疗认识概述.6(二)调脾护心治法理论基础——心脾相关理论的历史源流与发展.......................................................................7(三)胸痹病机的心脾相关理论认识——气虚生痰，因痰致瘀.............................................................................10（四）胸痹的基本证型——心脾气虚、痰瘀阻络证..12（五）胸痹的基本治法——调脾护心法（益气活血化痰法）................................................错误!未定义书签。（六）参考文献................................................错误!未定义书签。四、名老中医签字认可：..................................................131邓铁涛调脾护心法治疗冠心病心绞痛方案一、方案制定时间与编写人员制定时间：2008年5月编写人员：名老中医：邓铁涛教授课题组成员：吴焕林、邹旭、罗文杰、王侠、王云飞二、方案内容（一）病名1．中医病证名：胸痹2．西医病名（国际ICD-10编码）：冠心病心绞痛（I20.902）（二）辨证分型1．基本证型——心脾气虚，痰瘀阻络证岭南之胸痹（冠心病心绞痛）患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰而气短，舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。再加之胸痛患者的疼痛症状及舌底络脉迂曲，总为心脾气虚、痰瘀阻络证之表现。进一步的文献调研与经冠脉造影确诊冠心病的患者证候流行病学调查表明，冠心病病人证候以气虚证(87.1%)、血瘀证(79.9%)、痰浊证(78.7%)为主。表明心脾气虚，痰瘀阻络证是胸痹（冠心病心绞痛）的基本证型。2．心脾气虚，痰瘀阻络证证候特征结合邓铁涛教授经验、冠心病临床流行病学调研、多元统计分析与专家调查确证，形成胸痹心痛病“气虚证”、“痰浊阻络证”与“心脾气虚，痰瘀阻络证”的诊断特征。心脾气虚，痰瘀阻络证诊断规范：主症：胸闷、胸痛；次症：疲倦乏力、形体肥胖、气短；舌脉象：苔浊腻，舌淡胖，或有齿印，舌质紫黯、舌有瘀斑，脉弦滑或细弱。分析：胸闷、胸痛为痰瘀痹阻、心脉不通、心失所养之象；疲倦乏力、气短、舌淡胖、有齿印为气虚之象；形体肥胖、苔浊腻为痰浊之象；脉弦滑为痰瘀之脉2象；脉细弱为气虚之脉象。（三）基本治法——“调脾护心法”针对冠心病共性核心病机，邓铁涛教授制定基本治法——“调脾护心法”。冠心病从脾→心、从痰→瘀的发生发展的过程，着重从脾胃入手，强调对脾、对痰进行诊治，突出了病机之本。在《内经》中已将痰饮列为胸痹心痛的病因。如《素问•至真要大论》云：“民病饮积，心痛。”《金匮要略》不仅把本证的病因病机归纳为“阳微阴弦”，而且在治疗上根据不同证候，创立了瓜萎薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤等方剂，观其方多以化痰通阳宣痹为法而制，此为临床从痰瘀论治冠心病奠定了基础。胸痹之病，正虚为本，邪实为标。正虚责之于脾胃、气血，邪实责之于湿邪痰浊。瘀血内停并非胸痹之兆端，瘀血本不自生，乃因于正虚邪犯，然后成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应化湿祛痰，治痰湿形成之因，则应调理脾胃。冠心病的本虚，心虚为主，以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加减。（四）基本处方及加减以“心脾气虚、痰瘀阻络”证为基本证，定立基本处方，再随证加减：1.基本处方：邓老冠心方党参30克五爪龙25克法半夏15克橘红6克田七片10克云茯苓15克竹茹10克枳壳6克白术15克甘草5克2.方解：3本方主治为心脾气虚，痰瘀阻络所致的胸痹心痛。李中梓曰：“气之源头在乎脾。”脾为后天之本，气血生化之源。气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血行，日久成瘀；脾气虚无力运化水湿，聚湿成痰，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻心脉，不通则痛，故发为胸痹心痛，症见胸闷如窒而痛，甚则痛引肩背。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊内生，故可见咳嗽，或气短喘促，或呕恶痰涎；脾主运化，脾气虚，则气血生化之源不足，故可见面色萎黄，气短神疲，倦怠懒言，口淡不渴；脾主四肢，脾气虚，清阳不布，故可见四肢无力，肢体沉重。舌暗淡，或边有齿印、或舌底脉络曲张、苔浊腻，脉弦滑均为气虚痰瘀之征。方中以党参甘温益气健脾为君，以补益元气、温通心阳，用量一般15～30g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。五爪龙性平、微温，功能益气补虚、健脾化湿；法夏辛温性燥，为燥湿祛痰之要药，可杜生痰之源；橘红苦温芳香，芳香则醒脾行气，气化则痰消，燥湿可助法夏祛痰，理气可使气顺痰消；田七甘温，具有活血通脉止痛之功效，四者共为臣药，配合君药达益气除痰祛瘀之效。茯苓健脾渗湿，俾湿去脾旺，痰无由生；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在开胸行气，气行则痰瘀自行，又可防枳实破气伤正。白术苦甘温，苍术辛苦温，合用而起健脾燥湿之功。此五者共为佐药辅助君药及臣药加强其益气化痰、理气活血通络之功。甘草甘平，补中扶正、调和诸药，为使药。邓老使用温胆汤治疗胸痹时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。全方升清降浊、攻补兼施，共奏益气除痰祛瘀通脉之功，脾气健则心气旺，痰瘀去则心阳振，使心脉通畅，不治心而心君自安，而达到防治冠心病的目的。3.加减：（1）随症加减心肺气虚明显：症见气短、乏力甚，脉细无力。加黄芪25克，或红参10克另炖兑入。心脾两虚，痰浊壅盛者：症见舌苔厚腻，加苡米30克，石菖蒲10克。4心肾两虚明显者：症见腰膝酸软，夜尿频多，尺脉弱。加巴戟15克、淫羊藿15克、桑寄生15克。心肾两虚，水瘀内停者：症见心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，肢体浮肿，加熟附子10克（先煎）、红参10克（另炖）、猪苓15克、泽泻15克。心肝血虚者：症见面色无华，疲倦乏力，气短，脉细，加黄精15克、鸡血藤15克。气阴不足，症见口干、汗多神疲、气短懒言，脉细数。合用生脉散，加麦冬15克、五味子6克；党参改太子参，或西洋参10克另炖兑入。瘀血停滞、胸痛甚，症见胸部刺痛、绞痛，或口唇爪甲紫暗，舌质紫暗或有瘀斑。加失笑散(蒲黄6克、五灵脂6克)，水蛭5－10克。（2）不同病理环节加减冠心病介入围术期：介入治疗后因器械操作，血脉受损，术后早期当加强活血化瘀治疗，可加用水蛭、失笑散。术后稳定期长期治疗当以益气化痰为重点，可予邓氏温胆汤或胶囊制剂长期服用。冠心病搭桥手术围术期：术前术前中医治疗以扶正为主，多用益气药提高患者对手术的耐受能力。冠脉搭桥患者术后因开胸手术耗泄心胸阳气，以“心气不足，痰浊壅塞”为主要病机特点，多症见疲倦乏力、言语声低，咳嗽咯痰，当以益气化痰为主要治法，常用药物有党参、黄芪、白术、茯苓、五爪龙、橘红、陈皮、法半夏、枳壳、石菖蒲等。若痰阻化热，症见发热，痰黄质粘难咯，需加强清化痰热之力，加用胆星10克、瓜蒌10克，并佐以通腑泄热之品。大多病人还见疲倦纳差、便秘等心脾气虚之象，可配合以艾灸双足三里、吴茱萸包热敷神阙等外治法。真心痛（冠心病急性冠脉综合征）：真心痛者心痛彻背，以气虚、阳虚等本虚为基础，痰瘀阻络为标实，在辨证补虚的同时，加强活血化瘀祛痰之力，予加用失笑散(蒲黄6克、五灵脂6克)，水蛭5－10克。可使用邓老心痛贴外贴膻中加强活血通络止痛之力。（3）合并病加减：合并高血压病，加草决明30克、珍珠母30克（先煎）、钩藤15克、牛膝15克。5合并血脂增高者，加山楂15克、麦芽30克、何首乌30克。合并糖尿病，加淮山药60克、玉米须30克、仙鹤草30克。（五）疗程三个月为一疗程。病情稳定者可予胶囊制剂长期服用。（六）疗效评价的指标体系1．有效性评价（1）病的疗效评价指标：心绞痛发生率、硝酸甘油停减率；常规心电图；平板心电图；心血管事件发生率、死亡率。（2）证候的疗效评价指标：中医证候评分表。（3）生活质量评价：SAQ生存质量表、SF-36生存质量表。2.疗效评价标准疗效评定标准主要是根据心绞痛、心电图、临床证候的改善情况，参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定。（1）心绞痛症状疗效标准：轻度：①显效：胸痛消失或基本消失。②有效：胸痛发作明显减轻。③无效：胸痛症状无改善。④加重：胸痛发作加重，达到“中度”以上标准。中度：①显效：胸痛消失或基本消失。②有效：胸痛减轻1级，达到“轻度”标准。③无效：胸痛症状无改善。④加重：胸痛症状加重，达到“较重度”或以上标准。较重度：①显效：胸痛消失或减轻到“轻度”标准。①有效：胸痛减轻到“中度”标准。③无效：胸痛症状与治疗前相同。④加重：胸痛发作加重(或达到“重度”标准)。（2）心电图疗效评定标准：①显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。②有效：S-T段降低，治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅(达25%以上者)，或T波由平坦变直立。③无效：心电图与治疗前相同。④加重：治疗后S-T段降低加重，T波加深，或T波由平坦变倒置。（3）中医证候总疗效判定：根据疗效指数(n)判定中医证候总疗效。①显效：n≥70%；②有效：70%n≥30%；③无效：n30%。治疗前积分-治疗后积分6疗效指数(n)＝—————————————×100%治疗前积分（4）运动平板心电图