加强肝癌切除的围手术期管理

加强肝癌切除的围手术期管理【摘要】正确术前肝储备功能的评估、充分完善的术前准备、合理缩小肝切除量、尽可能减少术中出血、加强术后监护和积极防治术后并发症等，是围手术期管理的关键，是提高疗效和治愈率的重要环节。常规肝功能检测和Child肝功能分级是肝功能评估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量测定、PHRR等，更敏感、更准确地反映肝储备功能，对治疗及预后判断有意义。加强支持治疗、改善营养状态、强化护肝治疗、纠正凝血机制紊乱和积极防治感染等，是保证手术安全完成的前提。加强术中麻醉管理、正确选择术式、合理肝切量、减少出血、维持呼吸循环功能、减少肝热缺血性损害和防止医源性癌扩散等，对安全有效的手术有特殊意义。术后严密病情监护，加强护肝及支持治疗，防止消化道出血和肝衰等并发症，是术后管理的重点，是保证术后患者顺利康复和降低术后死亡率的有效措施。【关键词】肝癌；肝储备；围手术期管理原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，肝癌切除术仍是目前主要的有效疗法。我国PHC85%以上伴有肝炎后肝硬化，这给PHC切除术带来一定的困难和并发症。加强肝癌肝切除术的围手术期管理，对提高肝癌手术疗效、防止肝衰、减少术后并发症和降低手术死亡率等有重要意义［1］。现就笔者30多年来对各种肝切除的体会，对有关围手术期管理的3个主要问题探讨如下。1完善的术前诊断、正确的肝功能评估和有效可靠的准备术前要完善PHC的定位、定性、定量诊断随着医学诊疗技术的不断进步和肝脏解剖、生理和病理概念的不断更新，对肝癌的诊断不只是定性诊断，更要明确其在肝内的部位、数量、肿瘤生物特性与周围脉管的关系。有关肝容量、肝功能储备状态和代偿能力要做到术前心中有数。影像学的进步，尤其是彩超、螺旋CT、磁共振成像、肝血管造影等，可为术前肝癌的定性、定位和定量诊断提供可靠依据，为术式选择、术中合理切除量、判断术后恢复和预后等提供科学的依据。术前肝储备功能的正确评估对肝癌切除危险性的预测和术前准备极为重要常规肝功检测仍是肝储备功能最基本的有效判断方法转氨酶是评价肝细胞坏死的指标，ALT特异性强而AST更敏感。白蛋白和凝血酶原时间反映肝合成功能，白蛋白半衰期20天，缺乏敏感性；前白蛋白半衰期天，是反映近期肝损害和损害程度的敏感指标；PT反映肝合成凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ合成功能，受血管因素和维生素K的影响，作为急慢性肝病预后判断的良好指标。临床上常用的Child-Pugh肝功能分级法对肝储备功能的评估、病情预后判断、手术耐受性或危险性预测和术式选择等有重要参考价值［2］，见表1所示。表1Child-Pugh肝功能分级法较确切反映肝储备功能的几项敏感指标常规肝功能正常并非肝脏无病变，结果异常则常示肝严重病变或肝功能已失代偿，故有一定局限性。酚酞磺酸钠、吲哚氰绿15min潴留率或其最大廓清率、精氨酸清除率、利多卡因清除率、氧化还原负荷试验指数、动脉血酮体比率、口服葡萄糖耐量试验、胰高血糖素负荷试验和肝血流量测定等，则更敏感及时、准确地反映患者肝功能状态，对术前肝储备功能的评估和判断患者对手术的耐受性尤为重要。BSPR：5mg/kgiv45min后其滞留量＜5%为正常，10%～40%为轻度肝功能损害，50%～80%为中度损害，＞90%为严重损害，肝切时应＜25%。通常在其他肝功能异常前即有反映，一般BSP滞留率＜25%即可耐受肝切术。ICGR：ICG/kgiv后即与血中α1脂蛋白与白蛋白结合，全部被肝摄取并全部以原形排入胆道，不参与肝肠循环，不由肾脏排泄，可间接估计有功能的肝细胞总量和肝储备功能，是测定PHC患者术前肝储备功能最佳的敏感指标，ICGRmax为更敏感的指标，安全可靠，现已取代BSP。正常值：ICGR15＜10%,ICGRmax＞/(kg・min）。当ICGR15＜25%、ICGRmax＞/(kg・min)则肝功能良好，可行肝大部切除术；当ICGR15为30%～40%、ICGRmax为～/(kg・min)可行肝段切除；当ICGR15＞40%、ICGRmax为～/(kg・min)仅可肝局部切除、ICGRmax＜/(kg・min)则忌做任何类型肝切除术。Matsumata认为，ICGR15比值＜时应注意护肝和防止肝衰发生，ICGRmax＞/(kg・min)多能耐受各种范围肝切除术。Mizumoto［3］认为，ICGRmax＜/(kg・min)时，肝切除后常发生明显肝功能不全。Arg-CR:Arg主要在肝内代谢，在其酶作用下生成尿素。能敏感反映肝功能状态检测方法复杂。目前常用单纯测血浆Arg浓度，较简便实用。LID：主要在肝内代谢，在肝细胞色素酶P450系作用下生成mEGX，与LID密切相关，24h内仅3%以原形由尿排出，是反映肝储备功能良好的指标之一。RTI和AKBR：肝衰主要是肝能量代谢衰竭。AKBR是反映肝细胞线粒体能量代谢的敏感指标，＞示肝功能代偿尚好，～示肝功能明显损害，＜为肝功能严重损害。RTI是口服葡萄糖液75g后30s、60s、90s、120s分别抽血测AKBR和血糖，按公式算出RTI，其值越低手术危险性越大，如RTI＞则肝储备功能良好，可耐受各类肝切除术；～则较好，可行一般或较大肝切除术；＜应慎重或仅限于肝段切除的小手术［4］。OGTT：正常BS曲线呈抛物线形，BS水平于120s内恢复正常，可做各种肝切术。无糖尿病而肝功能不良时，OGTT曲线呈直线升高，120s内不能恢复正常水平，应积极保肝治疗，忌做肝叶切除术。GLT：用放免法测定GLT后血浆cAMP浓度，可反映正常肝细胞量和肝储备功能。GLT应用前后cAMP比值＞20，可行肝切除术；＞15可耐单肝段切除术；＜15或＞50，则不宜做任何肝切除术；＜10示肝细胞合成功能不良，而约半数发生肝衰，应慎重或忌手术。HBF：正常肝血供水平可反映肝储备功能。测肝静脉和门静脉的同位素通过率和彩超等可测出HBF。剩余肝血流参数下降幅度与肝切量成正比，其预测值和实测值呈正相关，与肝衰危险度密切相关。肝实质切除率：目前BUS、CT、MRI可测量器官和肿瘤体积，方法准确可靠。临床应用肝切除的百分比未反映手术对肝实质的损害程度。PHRR=拟切肝体积-癌体积全肝体积-癌体积×100%，即拟切除正常肝组织的体积占全肝的百分比，可反映手术对肝实质损害程度，此与术后肝衰发生呈密切正相关。全肝CT扫描断层间距1cm，周期5s，经计算机图像处理系统测得各层上全肝、肿瘤和拟切部分的面积相加，乘以间距及CT片的倍数，求得各部分体积，由以上公式可算出PHRR。其他综合因素如年龄、有无门脉高压症、食管静脉曲张、糖尿病、感染、营养状态、生命器官病变等，对肝储备功能判断、术式选择和预后预测等均有重要价值。年龄＜50岁，伴严重肝硬化、EV、白蛋白＜35g/L、γ-球蛋白＞25%的肝癌患者，尽管行肝癌局部切除，术后肝衰和上消化道出血的危险性较大，半肝切除尤应慎重。肝癌合并DM，可因外科疾病、麻醉、手术等引起术前应激性高血糖状态，可加重DM、术后感染、切口延迟愈合，诱发酮症或非酮症高渗性昏迷，兼因肝硬化肝糖原合成障碍和肝储备功能降低，若处理不当则严重影响术后康复，故手术前后控制血糖尤为重要［5］。术前充分准备、改善肝功能和全身营养状态加强营养，积极改善营养状态除DM外，应食高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪饮食，每日热量应≥2500～3000cal，以利肝糖原储备，增加血浆蛋白、减少糖原异生和蛋白质消耗。对于纳差、消化功能低下和营养不良者，应辅以低磷脂肪乳TPN治疗，糖脂比以2∶1为宜。这对改善肝功能、减少术后并发症和死亡率有益。常规护肝治疗可口服益肝灵、多酶片，补充微量元素、维生素C、复合维生素B和维生素E等，后者是自由基清除剂，有明显预防细胞老化时能量代谢的损害。保护老年人肝功能要应用GIK液、复方氨基酸或高支链氨基酸，要避免应用一切损肝药物。加强支持治疗维持体液和酸碱平衡，保持充足有效的循环量和供氧，维持生命器官功能及体征在正常范围。纠正贫血和低蛋白血症，若血浆蛋白＜30g/L、Hb＜100g/L或有腹水、水肿者，应少量多次输入白蛋白、氨基酸、血浆和新鲜血等，力争达到白蛋白＞30g/L、总蛋白＞60g/L、Hb＞100g/L、RBC＞×1012/L和腹水消退后，再手术较为安全。纠正凝血机制紊乱入院后即应开始每日静滴维生素K120～40mg，可并用止血环酸、止血敏等，必要时可适量补充凝血因子和血小板，以提高凝血功能，术前输新鲜血或血浆亦有效。术前30min再im和iv立止血各1U，可显着减少术中出血。提高肝储备功能术前1周开始间断吸氧，每日补充GIK液或GI疗法。对于伴GTT异常者，输入过多糖液并无益处，应在严密监测BS下输注等渗糖水、支链氨基酸和FDP。BCAA能抑制蛋白质异常分解，促进肝脏蛋白质合成和残肝细胞再生，可纠正氨基酸代谢紊乱和防治肝昏迷，但应控制热量在450cal/和氨基酸～/(kg・d)［6］。肝癌合并DM［5］围手术期控制血糖极为重要。应用胰岛素可有效控制BS，促进糖原、蛋白质和脂肪合成，利于术后食欲恢复和切口愈合，可改善一般情况。一般入院前患者一直使用胰岛素治疗者，围手术期继续应用胰岛素治疗。口服降糖药仅适用于昔日口服降糖药可控制的术前准备和术后恢复期患者。胰岛素用量必须个体化，在严密监测血糖和尿糖的情况下，及时合理调整其用量是防止并发症发生的关键。手术患者，术前空腹BS控制在～/L，尿糖以±～+和不超过++为宜。常规术前1～3天预防性应用广谱抗生素和肠道消毒剂肝切或伴有复杂胆道手术、创伤大或严重干扰胃肠功能，易致肠道细菌易位或胆道感染者，尤应注意。一般选用对Grams阴性杆菌和厌氧菌敏感药为首选，对肝脏无损害的广谱抗生素，如头孢类抗生素和甲硝唑等，对防治感染和肝性脑病极为重要。第二代头孢菌素对Grams阴性杆菌作用较强，对β-内酰胺酶相对稳定，常用于较大手术或感染者。三代头孢菌素抗菌谱广，适用于第一、二代头孢菌素无效者。甲硝唑对厌氧菌有强大杀灭作用，抗菌谱广、作用时间长、组织渗透性强，为首选抗厌氧菌感染药。2加强术中管理麻醉管理应高度重视和保证术中呼吸循环稳定，充分供氧，防止较长时间低血压，对防止术后肝衰或其他并发症有重要意义。切肝时，应用足量肌松剂，保持较低胸腔压和维持较小通气潮气量，以减少HV出血。正确选择术式，合理掌握肝切量［7，8］术式选择需据肿瘤大小、部位、数量、肝硬化程度和肝储备功能而定。既要根治性切除肿瘤防止复发，又要尽量保留残肝功能，以防术后肝功能衰竭。对伴有肝硬化肝癌切除时，应正确掌握肝切除量极为重要。局部或多肝段联合根治性切除为首选，其疗效优于规则性肝切除。一般原则是小结节性肝硬化可行半肝切除，肝功正常和肝左叶代偿性肥大可行右半肝切除；大结节性肝硬化应慎选半肝切除，应局切或仅做HA插管结扎；大肿瘤则行TACE或局部放疗而待肿瘤缩小后二期肝切除。Makunchi［9］依据腹水、血清胆红素和ICGR153个主要条件择术：腹水能控制血清胆红素和ICGR15正常者，可行2～3个肝叶切除；不能控制腹水和总胆红素＞μmol/L者，不能行肝叶切除；血清胆红素～μmol/L者，小肿瘤可局部肝切除；血清胆红素～μmol/L者，仅行肿瘤剜除术；血清胆红素正常、ICGR15为10%～19%时可行右肝叶或左半肝切除，ICGR1520%～29%仅能肝段或亚肝段切除，ICGR15为30%～39%者仅能小肿瘤局部切除，≥40%仅可行小肿瘤剜除术。减轻肝组织热缺血性损害肝切前静滴氢化可的松～，或地塞米松5～10mg。严重肝硬化不宜阻断第一肝门血供，但可半肝血流阻断24～45min或选择性患侧肝门阻断法可适当延长阻断时间。第一肝门血流阻断法阻断时限：无肝硬化者为30～60min，轻中度肝硬化者≤20min，复杂手术可间歇性肝门阻断，两次间歇时间为5min。原则上尽量缩短阻断肝血供时间，多采用间歇阻断、半肝或患侧肝门阻断血流阻断，周边肝切除多采用钳夹切除或区域性病肝阻断。减少术中失血，缩短手术时间区域性