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胃早期病变串讲广州-雨夜广州-兔子黏膜层黏膜肌层黏膜下层固有肌层浆膜下层浆膜层胃壁的结构层次表面被覆上皮及小凹上皮(单层柱状上皮,分泌中性黏液)黏膜表面的黏液上皮细胞基底侧上皮细胞游离缘黏膜上皮层黏膜固有层上皮下微血管腺体颈部（含胃上皮干细胞，为黏膜增殖区域）表面上皮及小凹上皮结构腺颈部的黏液细胞被认为是胃黏膜的干细胞，往上更新表面被覆上皮，往下则更新腺上皮；在胃上皮更新，损伤修复，腺细胞再生及上皮细胞癌变等过程中起着重要作用。MIB1-positiveproliferatingcellsarelocatedintheneckregionofthefundicglandmucosa胃体黏膜固有层腺体贲门腺胃体腺又称胃底腺幽门腺胃小凹腺体颈部胃底（体）腺区域约占小凹及腺体厚度75%胃体小凹区域胃体黏膜小凹与腺体腺体体部腺体底部腺颈部腺体部腺底部小凹深部小凹开口(主细胞)分泌胃蛋白酶原(内分泌细胞)(壁细胞)分泌盐酸(颈部黏液细胞)(基膜)(表面黏液细胞)胃体黏膜小凹与腺体结构壁细胞颈部黏液细胞基膜表面黏液细胞主细胞内分泌细胞壁细胞主细胞：多分布于腺体底部，呈柱状，胞浆呈紫色，核位于细胞基底部，分泌胃蛋白酶原壁细胞：多分布于腺体体部，呈类圆形或三角形，胞浆红染，核位于细胞中央，分泌盐酸与内因子幽门腺区域约占小凹及腺体厚度50%胃窦小凹区域胃窦黏膜小凹与腺体黏膜肌层胃窦黏膜固有层腺体名称：幽门腺构成：黏液细胞特点：细胞核呈椭圆形，位于基底部；细胞浆透亮。贲门部黏膜固有层腺体腺体细胞构成：黏液细胞为主，少量壁细胞移行部黏膜固有层腺体由黏液腺与胃体腺构成胃窦部的G细胞，分泌胃泌素，位于腺颈部，细胞浆发白内分泌细胞胃体部的内分泌细胞，chromograninA免疫染色，位于胃体腺的基底侧黏膜固有层的淋巴管D2-40免疫组化染色，标记淋巴管内皮细胞胃的固有肌层内层斜行肌中层环行肌外层纵行肌胃ESD标本层次结构识别上皮层淋巴细胞聚集固有层固有腺黏膜肌层黏膜下层黏膜下层扩张的血管黏膜下层血管固有层血管正常的腺体异常的腺体上皮层固有层黏膜肌层黏膜下层黏膜肌层黏膜下层上皮层固有层上皮层固有层黏膜肌层上皮层黏膜肌层黏膜下层固有层杯状细胞请标示层次结构胃早癌的巴黎分型胃早癌光镜及染色表现色泽改变（发红或发白）黏膜粗糙形态改变关于靛胭脂染色靛胭脂褪色表现靛胭脂褪色之谜1.沉积到胃小凹深部（再分布）2.重力作用（与病变形态及位置有关）3.黏液分泌稀释与冲洗基于肿瘤宏观形态的深度预测放大NBI下黏膜微结构的识别1.八尾建史-示意图（基于MV与MS）2.小山恒男-示意图(基于pit、villi形态分类)光镜下的胃体黏膜CollectingVenule(CV):汇集静脉GastricSulci:胃小沟（划分胃小区）GastricCrypt-opening:胃小凹开口NBI下的胃体黏膜可见椭圆形（oval）的表面结构，能看到隐窝开口；微血管结构是蜂窝状的（honeycomb-like）；可见规则的汇集静脉（CV）胃体黏膜上皮的示意图（基于VS结构）隐窝开口CO中间区域IP白亮处为血管SEC光镜下的胃窦黏膜GastricSulci:胃小沟（划分胃小区）GastricCrypt-opening:胃小凹开口NBI下的胃窦黏膜可见规则的线条状（linear）和网状（reticular）表面结构，隐窝开口消失（其实隐窝开口未消失，只是变得隐约难见）；微血管结构是线圈状（coil-shape）的；看不到汇集静脉（CV）胃窦黏膜上皮的示意图（基于VS结构）隐窝开口CO中间区域IP上皮下微血管SEC基于pit与villi形态分类1.Pit型2.Villi型3.Villi融合型微结构识别：隐窝开口CO、隐窝边缘上皮MCE、中间区域IP、上皮下微血管SECSEC环绕CO，呈蜂窝状结构PIT形态NBI下隐窝边缘上皮对光漫反射，使得边缘隐窝上皮MCE显得发白，隐窝开口co较暗，呈棕黑色VILLI形态微结构识别：隐窝开口CO、隐窝边缘上皮MCE、中间区域IP、上皮下微血管SECIP,CO延长扭曲，SEC被IP及CO分隔，呈山脊状、绒毛状、叶片状改变VILLI融合Fig3用于描述微表面形态的一些定义•Absence•Micrification•HeterogeneityFMS:finemucosalstructural•VS+DL标准肿瘤与非肿瘤•FNP、CSP、ILL-1、ILL-2形态分类分化程度预测放大NBI对病变的判断微血管规则Regular有较一致的大小，排列规则，分布均匀微血管不规则Irregular微血管形态各异，呈闭环（多边形）、开环、扭曲、分枝或其他怪异的形状，有或没有连结成网。微血管缺失Absent黏膜表面出现了不透明物质（比如白色的不透明物质WOS），使得微血管形态模糊难辨微表面规则Regular有较一致单个隐窝上皮表现为均一的圆形、椭圆形、管状、线型、弧形、乳头状结构。隐窝上皮的宽度和长度基本固定。排列规则、分布均匀。微表面不规则Irregular单个隐窝上皮表现为不规则的管状、线形、弧形、乳头状、绒毛状结构。隐窝上皮的长度和宽度发生了改变且排列不规则、分布不均匀。微表面缺失Absent放大内镜下无上皮结构出现MS与MV的判断权重边界Demarcationline表浅凹陷性病变；边界不规则；凹陷处见毛刺样改变。癌？炎症？病理结果慢性胃炎伴肠上皮化生病理结果日本标准：高分化腺癌欧美标准：高级别上皮内瘤变一、病变是否存在明显边界二、病变区域的黏膜表面结构情况（小凹上皮是否规则、完整等）三、IMVP的描述，分析单根血管及血管之间的形态关系。1.微血管相互连接情况（是连接的还是有中断的）2.微血管的分布情况，是否均匀，整体排列是否规则3.微血管之间的形态及粗细是否一致4.单根血管的形态变化，有无扭曲，管径有无陡然变化等四、病变区域能否透见深层的墨绿色汇集静脉。ME-NBI下的描述内容如何描述？病变的描述NBI放大下其他特征性改变LightbluecrestWhiteopaquesubstanceTreelikeappearanceTheLBCisdefinedas“afine,blue,whitelineonthecrestsoftheepithelialsurface”LBC(Lightbluecrest)亮蓝冠LBC出现的部位：隐窝边缘上皮(MCE)处LBC出现的原因：隐窝边缘处成熟吸收细胞游离缘的微绒毛形成的刷状缘反射窄带光LBC出现的意义：有成熟的吸收细胞，提示小肠完全型肠上皮化生出现LBC即有肠化，有肠化不一定出现LBC胃黏膜肠化的种类小肠型完全肠化小肠型吸收细胞（有刷状缘）、杯状细胞（涎酸性黏液）、潘氏细胞小肠型不完全肠化柱状黏液细胞（分泌中性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸性黏液）大肠型完全肠化大肠型吸收细胞（无刷状缘）、杯状细胞（涎酸性黏液）大肠型不完全肠化柱状黏液细胞（分泌硫酸性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸性黏液及硫酸性黏液）CD10immunohistochemistryimageofthebrushborderHID/ABWOS(whiteopaquesubstance)WOS-规则分布oilredOstainingoilredOstainingWOS-规则分布WOS-不规则分布oilredOstainingTreelikeappearance诊断流程维也纳分型A.低级别上皮内瘤变B.高级别上皮内瘤变tubulovillousadenomatubularadenomaWell-differentiatedtubularadenocarcinoma(tub1)Well-differentiatedtubularadenocarcinoma(tub1)Moderatelydifferentiatedtubularadenocarcinoma(tub2)Papillaryadenocarcinoma(pap)Poorlydifferentiatedadenocarcinoma,solidtype(por1)Poorlydifferentiatedadenocarcinoma,non-solidtype(por2)Mucinousadenocarcinoma(muc)Signet-ringcellcarcinoma(sig)Inset:PASreactionLAUREN分型弥漫型：por1、por2、mcu、sig肠型：tub1、tub2、pap划归为分化癌划归为未分化癌LAUREN分型中肠型的黏液表型胃分化癌的发展路径分化癌的生长模式图胃未分化癌的发展模式未分化癌在黏膜内生长的组织学形态分类1.中层型,包括深层型2.浅层型3.全层型（就是露脸了）非全层型未分化癌（在增殖区内横向生长）全层型未分化癌ESD适应症是否追加手术决定于淋巴结转移风险的高低！因此，建立一套淋巴结转移风险的评分标准非常有必要。