自体血回输

自血回输潘晓坚2014-10概念术中红细胞回收：是指在患者手术过程中将术前已出血液或/和手术野出血经抗凝回收，过滤、离心、清洗处理后再回输给患者本人的一种输血方法。回收式自身输血（手术中自体血回输）是以机械吸引装置将患者手术中流失的血液(如肝脾破裂、宫外孕大出血、各种大手术的创面出血等)收集过滤，分离清洗、净化后再回输给患者。离心杯式原理术野血回输的应用范围1.创伤、战伤出血：如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤、大出血抢救。2.心脏、大血管外科手术。3.骨科：全髋置换，脊柱手术（脊柱融合术、畸形校正等）；4.妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。5.腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等。6.神经外科手术：AVM、动脉瘤等。7.由于特殊血型、宗教信仰等原因，不输异体血的病人。。回收式自体输血的禁忌症1、恶性肿瘤：理论上回收式自体输血可能引起肿瘤的血行播散，但近年研究表明并不增加其血型播散，用于恶性肿瘤是可行的。（可以用50GY的剂量放疗可杀肿瘤细胞）2、脓毒血症或菌血症。3、使用胶原止血物质的病人应慎用：有导致血栓甚至死亡的危险；4、HIV、乙肝、丙肝等患者：对于操作者有污染机会。5、开放性创伤〉4小时或开放创伤在体腔〉6小时的积血：有溶血和被污染的危险，不能回收。6、病人全身情况不良如心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。7、血液中含有羊水并不是BST的绝对禁忌症，但需用白细胞过滤器过滤。8、凝血因子缺乏者。回收式自体输血的禁忌症自体血液回收的主要优点1、避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。2、避免异体输血反应（免疫反应）。3、减少血液浪费，缓解血源紧张问题。4、解决特殊血型（RH-）的供血问题。5、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。6、对大出血患者能快速回收，无量的限制。7、使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未备血病人的抢救。8、有利于战伤、地震等突发事件使用。9、节省开支，经济合算。10、回收的自体血优于库存异体库血。自体血回输的步骤抗凝：抗凝剂可选用肝素或ACD保存液。通常在生理盐水1000ml中加入肝素2~3万IU，神经外科术中加入肝素3.75－5万单位。抗凝剂滴入量与吸入血量之比为1：5，常用的滴速为80~100滴/分。在大出血时，应及时加快抗凝剂的滴速。如果抗凝不足，回收的血液在贮血罐中凝固，回输给病人可造成严重后果。抗凝过度没有太大的问题，因为抗凝剂在清洗的过程中绝大部分被清除。术野血回输的步骤滤过：在贮血器内有多层过滤网膜，其网眼直径20~150m。比血细胞大的杂质（血凝块、组织碎片等）都应被滤除。但网眼越小，造价越高。30~40m的血液滤过器较为理想。贮存：贮血罐的容积2000~4000ml不等。过小可能在出血凶猛时满溢而丢失血液。3000ml较为实用。术野血回输的步骤清洗：¤清洗液的用量因术野血液的干净程度、离心杯的大小和特性而异，通常清洗一杯250ml的浓缩血液需要1000ml的生理盐水或乳酸钠林格液。若回收血内的杂质较多，需要用大量液体进行彻底清洗时，可改用手控操作，延长清洗时间，增加有害物质和游离血红蛋白的清除率。为什么要浓缩、清洗术野回收血？细胞损伤：细胞残骸、溶血、介质、细胞因子、蛋白酶、K+等表面和组织激活：活化的凝血因子、活化的血小板、活化的补体因子纤溶物质纤维蛋白原分解物抗凝物液体容量回收的术野血的质量如果回收的血量足够，自动清洗后的浓缩血液红细胞比容可达到50%以上（50~65%）。如果血量不够，没有探到血层，手动强制清洗后的浓缩血液红细胞比容较低。对血小板的回收率较低，与回收时负压吸引破坏及清洗丢失较多有关。回收的血细胞在显微镜下观察，细胞形态正常。90%以上病例白细胞分类正常，少数病例淋巴细胞比率增高。肝素清洗率为972%05%，游离血红蛋白清洗率为954%05%。扫描电子显微镜所见正常红细胞扫描电子显微镜所见细胞碎片细胞膜出现皱褶细胞总数：49正常红细胞：35形态正常率：71.4%清洗前扫描电子显微镜所见清洗后细胞总数：107正常红细胞：93形态正常率：86.9%扫描电子显微镜所见库存红细胞悬液棘形红细胞细胞碎片细胞膜出现皱褶血液回收抢救大出血病人的经验1、宗旨：及时回收失血及时补充，稳定循环，给外科赢得抢救时间。2、当出血3000ml以上，外科出血不止，进展困难，应及时全身肝素化。回收血经储血器过滤后，直接回输病人，不必清洗，可保留血浆。3、外科出血未止，不必补充凝血成分。4、外科止血完成后，全程血液回收。正规清洗，并补充各种需要的凝血成分。妇产科手术异位妊娠急性大出血的病人尤为适用，但必须没有做过后穹隆穿刺，6h以内的血可以回收。有学者认为陈旧性宫外孕如果在7d之内、出血量多时，也可以回收，只是处理过的浓缩红细胞颜色较暗，不像其它清洗过的红细胞颜色鲜红，给病人回输后未出现明显的不良反应。但对其活性及携氧能力还有待进一步研究。异位妊娠的红细胞回收率较高，可能与原血直接回收、冲洗液少及红细胞破坏少有关。妇产科手术剖腹产手术中如果出现大出血也可以使用主要争议是因为阴道污染和羊水栓塞，因为羊水中含有胎毛、胎粪、胎儿细胞碎片、组织因子，这些物质可能引起羊水栓塞，导致DIC，而洗涤红细胞中有可能残留这些物质。产科使用CS需慎重如果使用，术前注意外阴消毒、阴道填塞碘仿纱布，术中将羊水及胎粪、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血，并用大量生埋盐水清洗回收的原血，以减少并发症的发生。腹部大手术中的应用主要用于肝、脾及门脉高压等出血量较大的手术一般不用于肿瘤患者对于受到胆汁或胃肠道内容物污染的血液，在患者生命体征允许的情况下一般弃去不用但大量出血，异体血源供应不及时，在抢救患者生命的情况下，可以考虑在充分清洗后回输可使用抗生素以减少术后感染的发生。泌尿外科耻骨后前列腺根治术经腹的术式可以应用CS如经腹的膀胱手术经尿道手术，经尿道的膀胱手术不推荐使用CS有增加感染的可能创伤外科CS适用于创伤性出血，如肝脾破裂，大血管损伤，腹膜后血肿等。创伤性的出血很迅猛，输入回收的自体血，既赢得抢救时间，又弥补了血源不足。伤后至自体血回输时间原则上以24h为宜，自体血回输量在3500ml以内为宜。创伤外科合并胃肠、输尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、败血症、血液被恶性肿瘤细胞严重污染者，血液颜色变暗、时间＞72h者均为禁忌。创伤涉及肝胆时，破裂部位如果在胆管水平以上，可以进行血液回收；胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。脑外科手术血液回收问题很多脑外科手术可以用血液回收，脑动脉瘤、脑血管瘤、脑外伤等。对于一些出血多的良性肿瘤：脑膜瘤、脊膜瘤等可以选择性应用。很多研究证实，脑外手术用血液回收是安全的、有益的，不增加术后血肿发生和感染情况。并发症出血倾向（凝血因子、血小板）血红蛋白血症细菌感染（伤口、医源性）微栓塞回收式自体输血的注意事项1、术中处理的血液不得转让其他患者。2、自体血经洗涤后，血小板、凝血因子、血浆蛋白等基本丢失，故应根据回收血量或出血量予以补充。3、术中快速回收处理的血液若未经洗涤处理，其中含有抗凝剂，故应根据抗凝剂使用的剂量给予相应的拮抗剂。4、术中回收处理的血中若残留血红蛋白（特别是快速回收处理的血液），应视血红蛋白残留量给予相应的治疗。5、术中回收操作应严格执行无菌操作规范，特别是人工回收操作。6、回输术中处理的血液时，必须使用输血器。7、血液保存：暂不回输可保存在22度左右，若超过6小时，应置于储血专用冰箱，但不超过24小时。回收式自体输血的注意事项回收式自体输血的注意事项8、最好使用20~40微米的血液滤过器。9、宁可抗凝过度，不能抗凝不足。10、吸引器的负压不要超过－200mmHg，以减少贮血罐中红细胞的破坏。回收式自体输血的注意事项11、手术台上要配备2－3条吸引器，并应用特殊的术野血回收袋，少用干纱布，尽可能回收术野血。小结最好的血液是自体血：不传染、无抗原，新鲜、立即发挥生理作用，恢复快。自体血液回收:最有效;血液稀释:最经济术中输血：掌握输血指征，首选自体输血，普及血液回收技术避免或减少异体输血。