食管癌精确放疗靶区勾画探讨

食管癌精确放疗靶区勾画探讨河北医科大学第四医院放疗科王军祝淑钗韩春d.haoyisheng.com研究现状中国食管癌发病占全球的50%以上放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段，但食管癌三维适形放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验食管癌在GTV靶区勾画和CTV靶区确定方面尚无统一标准第一部分GTV的确定GTV（grosstumorvolume）指用一般的临床和影像学手段(包括CT和MRI)能够检查出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。食管癌GTV包括食管原发肿瘤(GTVprimary)肿大淋巴结(GTVnodal)其他转移病变（GTVM）(ICRU62)GTV定义的影像学检查食管钡餐造影内窥镜检查（食管镜、支气管镜）CT扫描PET&PET/CT食管超声内镜（EUS)CT扫描有重要价值具有较高的组织对比度和空间分辨力，弥补了传统的食管造影只能观察食管腔内病变的不足显示食管与邻近的器官和组织关系（T）判断区域与远处淋巴结转移状况（N）判断远处转移起重要作用（M）存在问题判断食管原发病变长度存在误差早期食管癌CT扫描难于发现，其敏感性、特异性及准确性均较低区域淋巴结转移判断标准尚存在争议目前常用的以CT图像勾画食管癌GTV标准GTVprimary食管壁厚度大于5mm和/或管腔不规则偏心、狭窄GTVnodal：结合纵隔淋巴结密度和形态单个淋巴结肿大，短径≥10mm同一部位多个淋巴结肿大，短径≥5mm特殊部位如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结长径≥5mm1、食管癌GTV-T的靶区勾画相关文献研究肖泽芬等研究病理和CT扫描的77例食管癌患者CT显示病变长度为6.5±1.9cm；手术标本大小为6.2±2.1cm，所示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符•Drudi等研究39例食管癌CT、食管造影和食管镜检查与22例食管癌手术标本进行对照，以误差≤10mm判断符合率，仅7例蕈伞型和缩窄型食管癌CT测量较为准确，准确率为32%PET-CT图像融合技术相关文献研究Konski等采用不同诊断方法比较食管癌GTV长度PET5.4cm内窥镜5.1cmCT扫描6.77cm袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、CT和PET-CT测得病灶长度分别为3.8cm、4.1cm、4.4cm、5.3cm；而大体标本为4.7cm。从小到大依次为食管镜、食管钡餐、CT、大体标本、PET-CT考虑到标本离体后的回缩程度实际病变长度与PET-CT最接近CT勾画GTV长度明显长于PET结果(p=0.0063)相关文献研究钟小军等肉眼法、SUV2.5、40%SUVmax三种方法勾画食管癌GTV，所测病变长度与术后病理标本相关系数分别为0.817，0.877，0.863。Kato等32例原发性食管癌手术切除，25例患者有明显FDG摄取PET敏感性、特异性、准确性分别为77.8%、92.9%、84.4%，CT的敏感性、特异性、准确性分别为61.1%、71.4%、65.6%。我院相关研究基于食管癌病理标本长度推算的实际长度与CT长度的比较研究王军韩春祝淑钗张辛迟子锋李英中华放射肿瘤学杂志，2008,17：93－96材料与方法2003年12月-2004年5月，52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后收缩比研究（9010%）2005年1月-2005年12月，137例食管癌行根治性手术切除，术前CT扫描图像经局域网传输至Pinnacle7.6c治疗计划系统靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，CT扫描与手术日中位间隔时间为8天以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值≤10mm评价为符合食管癌实体肿瘤平均长度为4.1±1.8cm，CT测量平均长度为5.8±2.4cmCT测量平均长度长于实体肿瘤长度1.7±2.0cm（P=0.000）CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例符合率仅占40.9%（56/137）CT测量肿瘤长度的符合程度并不随T分期而增加，且与X线分型无关。研究结果分析误差产生原因食管病变与外界相通，肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管壁炎性水肿而CT不能明确鉴别。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴结转移与食管壁粘连，CT扫描不易区分。CT的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。（建议薄层扫描）我院相关研究CT扫描食管造影和内窥镜测量食管癌病变长度的价值王军祝淑钗韩春李晓宁高超赵玉芹贾敬好中国肿瘤临床，2008,35：967－969材料与方法•137例食管癌行根治性手术切除，术前CT扫描图像经局域网传输至Pinnacle7.6c治疗计划系统。•术前同时行食管造影检查98例。•术前同时行食管镜/胃镜检查，能通过食管病变管腔，可正确评价病变长度者103例。•术前同时行胸部CT扫描、食管造影、食管镜/胃镜检查者74例。对食管癌病理标本及不同诊断方法所得病变长度进行测量各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较组别中位数(cm)均数±标准差(cm)差值均数±标准差(cm)t值P实体长度3.33.9±1.9CT长度4.85.3±2.31.4±1.96.330.000造影长度4.14.5±1.90.6±1.43.730.000镜检长度3.03.4±1.50.5±1.0-4.700.000各种检测方法测量肿瘤长度符合率组别例数符合数符合率%CT长度743141.9造影长度744155.4镜检长度745473.0Χ2=14.65，P=0.001研究结论以食管管壁厚度5mm勾画食管GTV并确定病变长度，与实体肿瘤相比存在较明显误差，精确程度需进一步提高。确定食管癌病变长度上，食管造影和内窥镜存在明显优势，要重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。T2期病变食管镜长度，髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤长度最为接近。有条件者建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。我院相关研究20例患者行PET-CT模拟定位食管病变长度食管镜：5.33cm钡餐造影：5.38cmCT：6.88cmPET-CT：5.50cm韩春贾敬好等行手术切除患者2例病例1病例2病理标本长度8.0㎝5.8㎝PET-CT（SUV2.5）7.8㎝6.0㎝食管造影的长度7.5㎝5.5㎝CT扫描长度10.0cm6.5cm2、食管癌GTV-N的靶区勾画食管癌淋巴结转移诊断方法敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)反映该方法排除淋巴结转移的能力；准确性=(真阳性+真阴性)/总数反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。CT扫描CT判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断各家标准不一，尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，以5～15mm不等。Pokieser等提出淋巴结形态与转移也有一定关系。形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，转移的可能性大。CT扫描李果珍认为10mm淋巴结才视为异常，15mm的淋巴结诊断为癌转移准确性比较高。王旭广等报道以淋巴结短轴直径10mm为标准，判断纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为87%、83%和85%；诊断腹部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和83%。李彩英等在CT与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适，敏感性、准确性和特异性均大于80%。CT扫描Mizowaki等将58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与CT及MRI上淋巴结直径进行比较，分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组，认为以淋巴结直径超过5mm作为胸内淋巴结诊断标准较为合适，其敏感性为68%，特异性为92％，准确性为87%。Schroder等将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析，共1196枚淋巴结，129枚为癌转移，发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。无转移淋巴结直径平均为5mm，转移淋巴结直径平均为6.7mm，超过10mm大小的淋巴结只占转移淋巴结的12%。MRI检查MRI具有良好的软组织分辨率，可进行冠状、矢状及横断面方位成像，不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。MRI与CT的准确性大致相同，局限性也相似。MRI对食管旁淋巴结转移检出率低，可能因为淋巴结较小，靠近肿瘤组织容积效应影响所致。MRI检查王旭广等报道34例患者，MRI诊断淋巴结转移敏感性、特异性和准确性在纵隔和腹部分别为83%、86%、85%和85%、80%、82%。Wu等研究显示MRI诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相对较低，分别为62%、68%和64%。Nishimura等应用超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂（ferumoxtran-10）增强MRI，对判断食管癌淋巴结转移有较好的敏感性和特异性，其敏感性、特异性和准确性分别达到100%、95.4%和96.2%。食管超声内镜（EUS)检查文献报道EUS对转移淋巴结的诊断标准：淋巴结最大直径＞10mm，呈类圆形、圆形或短径为长径1/2以上，边界清楚锐利，内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声，或内部回声不均匀EUS对食管旁淋巴结的诊断较CT、MRI甚至PET都具有独特优势EUS也存在局限性，如探头的高频率导致其穿透性较差，使得大部分远处转移不能探及；另外食管病变高度狭窄，探头无法顺利通过，也会影响EUS对T分期和区域淋巴结诊断的准确性。EUS判断食管旁淋巴结EUS显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补上述检查方法的某些不足。Lightdale等研究发现EUS可显示2～3mm的食管旁淋巴结。Shinkai等报道EUS评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6%。Murata等评价EUS判断食管旁淋巴结转移的准确性为88%。PET检查PET主要依赖于机体组织代谢显像，对原发灶、转移灶、肿瘤残留及复发的诊断和治疗能提供重要价值。PET诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度受多种因素的影响，PET诊断食管癌淋巴结转移的特异性一般在90%以上，明显高于灵敏度，准确性在48%～90%。食管旁淋巴结转移通常较小，PET常不能分辨。PET检查郭洪波等研究，手术共切取淋巴结243枚,病理证实有转移者49枚。PET/CT诊断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为93.9%、91.2%、91.8%，CT分别为40.8%、96.9%、85.6%。Flanagan等报道18F-FDGPET对于局部淋巴结检测的灵敏度为33%，低于食管超声的81%；准确性为76%，高于CT的45%。Kato等认为18F-FDGPET对颈部、上纵隔、腹部淋巴结诊断的准确性较高，18F-FDGPET能检测到淋巴结转移的最小直径为6mm。Lerut等认为对于食管旁微小淋巴结转移，PET与CT和EUS相结合，灵敏度最高。不同影像学方法判断食管癌淋巴结转移的比较作者诊断方法敏感性%特异性%准确性%ChoiPET579786CT189978KimPET51.994.283.7CT14.896.776.6HimenoPET41.710092.2CT37.596.188.3EUS30.888.581.0YoonPET309082CT119583WuMRI626864CT777978EUS687571我院相关研究CT诊断31枚淋巴结转移PET诊断21枚淋巴结转移两种方法共同诊断14枚CT诊断为转移淋巴结经PET检查排除者17枚CT未发现经PET证实7枚，其中锁骨上及高位气管旁共5枚PET-CT对判断淋巴结转移的影响韩春贾敬好等我院相关研究1例患者定位前CT检查判断为M1（肺内结节），经PET-CT检查证实为M04例患者定位前CT诊断为M0，经PET-CT检查证实为M1以上5例病人治疗计划及治疗目的发生改变PET-CT对临床分期的影响PET在确定食管癌病变长度方面优于CT，在食管癌病变浸润深度方面的价值尚待研究。PET在食管癌N分期方面与CT和MRI相比，特异性和准确性都较高。PET-CT图像融合能减小医师间靶区勾画的差异，PET-CT图像融合参与3