美国医保管理模式-健康管理-张涛

36CHINALABOR｜国际劳动｜美国医保管理模式 健康管理■张涛袁伦渠美国医保管理模式 健康管理摘要：美国的商业医保机构通过健康促进奖励计划、浮动费率、健康教育和健康咨询等健康管理手段，激励参保人员加强疾病防控，从源头上控制医疗费用。借鉴健康管理的经验对我国推进医疗体制改革、缓解“看病难，看病贵”问题有重要的现实意义。关键词：健康管理医疗费用医疗体制改革美国医疗保障体系的“管理式医疗”机制，是指医保机构、医疗机构、患者和其他利益相关方之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段（Gield, 1999），包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径的使用率审查以及对参保人员的健康管理等（Robinson, 1993; Miller and Luft, 1994）。我国新医改方案多处借鉴了“管理式医疗”的思路。然而，目前业界与学术界的注意力大多集中于医保机构对医疗机构的管理，对于医保机构对患者的健康管理却没有给予应有的关注。所谓健康管理，指医保机构运用健康教育、健康促进活动、慢性病管理等健康管理工具并辅以各种激励性条款，鼓励参保人员提高预防保健服务的消费水平，降低潜在医疗费用支出。本文旨在介绍美国健康管理的内容和作用，学习借鉴其先进经验，以期对我国控制医保费用支出和医保基金风险、提高全民健康水平有积极意义。■健康管理的实施背景在美国，商业医疗保险具有极其重要的地位。美国是唯一没有建立全民医疗保障制度的发达国家，全美56.7%的公民（约1.7亿）购买商业医疗保险，43.5%的公民（约1.2亿）享受社会医疗保险或医疗救助项目，另有近15%的公民（约4700万）没有任何医疗保障①。商业医疗保险多为私营企业的雇主代为其雇员购买，并由雇主为雇员负担全部或部分保费。社会医疗保险项目包括医疗照顾计划、医疗救助计划、儿童医疗保障计划、军队医疗保障计划和联邦公务员医疗保险计划，分别覆盖65岁以上的老年人及晚期肾病患者、低收入家庭及残障人士、低收入或单亲家庭的儿童、军队现役人员及其家属、联邦与地方政府的公务员等。为了最大程度地节约财政支出，发挥市场机制的优势，美国的社会医疗保险也大多委托给商业医疗保险机构承办。政府只负责筹资与监管，承办商则负责日常经办管理工作，包括登记参保、理赔审核、费用报销、数据分析、咨询顾问，甚至遴选并管理定点医疗机构等。自上世纪五十年代以来，一系列原因促使美国的医疗保险费用支出迅速飙升。一是人们的医疗消费期望大幅攀升。二是慢性病与肥胖问题日益突出。三是垄断资本主义在医疗服务与医疗保险行业迅速扩张，对医疗、医保费用的提高起到了推波助澜的作用。面对此形势，尼克松内阁于1973年开始了一系列医疗保险管理机制改革，业界称“管理式医疗”。具体形式是：鼓励医保机构收购或自建医院，或者与各级定点医疗机构签订协议，组建“一体化医疗服务网络”；在网络内，患者实现“社区首诊、分级诊疗、双向转诊”，严格控制就医流向；医保机构对医疗机构实行“按病种付费”、“按人头付费”、“总额预付”等新型付费方式。同时，积极干预医疗行为，包括遵照“循证医学”，限定报销目录，推广最佳临床路径，加强费用与质量考核等。这些措施最初面向社会医保项目，由承办商负责实施，后来逐渐被商业医保机构借鉴，成为美国医保体系的普遍特征。“管理式医疗”措施有效遏制了上世纪八九十年代美国医疗费用的上涨势头。但是进入新世纪，传统的“管理式医疗”手段显得后继乏力。原因有二：慢性病和肥胖问题日益严重；医保机构对医疗机构的过度干预引起了医疗行业的强力反弹。于是，“管理式医疗”的重点开始向一种新型的管理模美国医保管理模式 健康管理11期本.indd362012.10.304:46:26PM372012.11式——健康管理转变。相比于传统“管理式医疗”注重对医疗行为的事中干预和费用控制，健康管理旨在激励患者与医保机构、医疗机构的三方合作，加强疾病预防与控制，从源头上遏制医疗费用增长。在理念和方法上，注重从事中干预到事前预防、事中治疗、事后康复的全程管理转变，从“治标不治本”向“标本兼治”转变，从医保机构对医疗机构的干预向双方合作共赢转变。■健康管理的内容与效果商业医保机构面向参保人员采取形式多样的健康管理措施，激励参保人员加强疾病防控，防患于未然。常见的健康管理措施包括：偏重预防保健服务的给付设计、健康促进奖励计划、浮动费率以及健康教育和健康咨询等。组建“以患者为中心的医疗服务之家”，实行全生命周期的健康管理“以患者为中心的医疗服务之家”（简称PCMH）是一种新型的、由医保机构和各级医疗机构结成的一体化医疗服务网络。在PCMH中，负责各个专业领域、针对患者各个健康阶段的医务人员以契约形式被组织到一起，共同为患者提供涵盖预防保健、急症治疗、慢性病管理、病后康复的全程医疗服务。每个患者被指派给一名全科医生或注册护士，全程负责患者的病案管理与专科协调。各专科医生则在信息系统的支持下共享患者的病历信息，以便提供协调一致的专科服务（见下图）。这些医疗机构能够提供涵盖患者整个生命周期、或者患病前后各个阶段的医疗服务，真正达到了“记录一生、管理一生”的目的。采用形式多样的激励手段，鼓励患者主动采取疾病防控措施美国的商业医保机构经常在保险产品的报销范围中包含丰富的预防保健服务，如疾病筛查、全面体检、牙科护理等，患者如果接受这些服务，费用可以部分甚至全额报销；或者推出不同形式的健康促进活动，鼓励参保人员采取定向的健康促进活动（如戒烟、健身、减压），并对达标人员提供物质奖励。有些医保机构还会同专业健康管理机构、健身俱乐部签约，对参保人员提供价格折扣。比如，加州蓝十字蓝盾计划自2008年起推出了“职场健康促进活动”，鼓励参保人员参与健康状况评估、健康饮食规划、压力管理、戒烟与步行健身等一系列健康促进活动，对于完成任务指标的参与者，主办方会给予数额不同的奖励。两年后，参加者的总体健康风险降低了24%，每人每年潜在节约医疗费用277美元。随着信息技术和健康统计学的发展，一种更富激励性的健康管理手段随之出现：基于大量的历史数据和完备的统计模型，医保机构根据参保人员的健康状况和疾病防控投入，预测该人员的健康发展趋势和患病风险，并据此调整保险费率。对健康管理活动的参与程度越高、健康指标表现越好，参保人员享受的保费减免就越多。比如，科罗拉多州的凯撒医保计划推出了一项面向慢性病患者的试点项目。借助数字个人健康档案，公司定期跟踪参与者的病理相关健康指标及其接受例行检查与康复治疗的情况。基于这些历史数据，利用健康统计模型预测患者的病理发展趋势与预期医疗费用，据此调整下一期的医保费率。研究结果表明，参与者对例行检查与康复治疗的参与度大幅提高，健康指标明显改善。积极开展健康教育与健康咨询除了上述激励性手段，医保机构通过各种媒体向参保人员开展健康教育，普及健康管理知识，强调健康管理的重要性；或者聘用健康顾问或病案管理人员，对潜在风险较大的参保人员（尤其是慢性病患者）进行跟踪管理，通过健康咨询服务，督导合理的求医用药日程及健康的生活方式。比如，针对肥胖问题，马萨诸塞州蓝十字蓝盾计划启动了一个全方位的健康督导项目，整合了私人健身教练、营养学规划、健康教育与电话咨询等多项活动。每个参加者都被指定给一名健身教练和注册护士，负责全程指导其日常生活中与健康相关的活动。凯撒计划将每一名住院的冠状动脉患者指派给一名主管护士，督导患者经历一系列服务，包括心功能康复治疗、健身疗法、心理支持、健康风险纠正（如戒烟）等。出院后，主管药剂师负责跟踪指导药图以患者为中心的医疗服务之家信息共享信息共享初级保健医生专科医生医院家庭医护中心以信息系统为依托急症监护中心临终关怀服务疗养院以患者为中心总协调｜国际劳动｜11期本.indd372012.10.304:46:26PM38CHINALABOR物治疗与例行检查。该项目让冠状动脉患者的死亡率骤降了75%，每年节省潜在费用300万美元。■对我国医保管理部门的启示与建议健康管理对我国医疗体制改革的现实意义首先，由于我国的全民基本医疗保险体系刚刚建立，群众的医疗保障水平大幅提高，参保人员对医疗服务的需求水平迅速攀升，医保费用支出随之迅速提高。从2005年到2009年，我国的城镇基本医疗保险人均支出从781.6元上升到1864.9元，新农合人均支出从34.5元增加到110.8元，年均增长率分别高达24.3%和33.9%②。按此趋势发展，如果不采取应对措施，医保基金的超支风险势难避免。其次，经济转型带来了健康转型，尤其是工业化和社会变革改变了自然环境与生活方式，由此带来新的健康冲击。寿命延长和不良生活习惯带来的慢性病、生活水平提高带来的富贵病已成为日益突出的问题（封进、余央央，2008）。这些问题会助推医保费用加速增长的趋势。再次，当前无论是学术界还是业界，都把注意力集中于医保部门对医疗机构的管理，包括创新付费方式、优化临床路径等，但这些手段只能在医疗过程的事中或事后控制医疗费用，容易驱使医疗机构为了削减成本而忽视质量，而且难以避免医、患、保之间的利益冲突。而健康管理能从根源上降低患病机率，或者帮助患者在病后尽快康复，既有利于控制潜在医疗费用，又有利于改善医疗服务效果，提高民众健康水平，促进医、患、保各方的和谐共赢，可谓一举多得。加强我国健康管理工作的政策建议相比于美国，我国的健康管理尚处于探索阶段。新医改方案提出：“建立健全包含疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生和卫生监督在内的公共卫生服务体系建设”，这些固然是做好健康管理的基础性工作，但与精细化、个性化的健康管理相距甚远。更重要的是，作为付费方的医保管理部门没有参与到健康管理实践中，也就无法利用经济杠杆激励医患双方积极参与健康管理活动。为加强我国的健康管理工作，笔者提出如下建议：第一，加强医保信息系统建设与循证医学研究，为健康管理奠定技术基础。科学化、精细化、个性化的健康管理离不开个人数字健康档案的应用。相关部门加强互联互通、实用共享的医保信息系统建设，让参保人员本人、医保部门和各级医疗机构共享个人的健康与病历信息，让参保人员在生命周期的各个阶段接受到有针对性的预防保健或治疗康复服务，实现“记录一生、管理一生”的目的。与此同时，医保机构应与卫生部门密切合作，借鉴循证医学研究的最新成果，健全联结特定疾病的预防、治疗、康复等各个阶段的临床路径，可以为健康管理提供科学依据，收到事半功倍的效果。第二，构建一体化医疗服务网络，整合健康服务产业链。健康管理需要与一体化医疗服务网络的建设结合起来。不妨借鉴发达国家新兴的“以患者为中心的医疗之家”的理念，将特定区域内的各级医疗机构联系起来，并由社区医疗机构的全科医生全面负责片区内居民的健康事宜。让各专业领域、针对患者各个健康阶段的医务人员在全科医生的协调下，紧密合作，共同为患者提供涵盖预防保健、急症治疗、慢性病管理、病后康复的全程健康服务。医保部门通过设定限制性条款（比如规定到上一级医疗机构必须经全科医生转诊）、拉开报销额度差距等激励措施，引导患者在各级医疗机构间的合理流动。如此不仅能缓解患者过度向大医院集中的情况，还能促进整个健康产业的整合与升级，将行业重心从“治病救人”向预防保健转变，从传统意义上的“医疗服务”向更加全面的“健康服务”转变。｜国际劳动｜北京交通大学作者单位①文中有关美国健康管理的数据和实例均来自国务院参事室与美国蓝十字蓝盾医保集团合作开展的“中美医疗保障运行机制研究”项目的调研资料。②数据来源：《中国统计年鉴2010》、《中国卫生统计年鉴2010》参考文献：1.Glied,S,ManagedCare[C].InCulyer,A.J.andNewhouse,J.P.eds.HandbookofHealthEconomics,Vol.1.ElsevierScience,B.V.1999。2.Miller,R.H.andLuft,H.S.,1994.ManagedCarePlanPerformancesince1980:ALiteratureA