我国医疗诚信建设研究

我国医疗诚信建设研究导论近年来，有关诚信的话题日益受到社会的广泛关注。但是，在经济和社会持续发展的21世纪，诚信缺失现象却在很多领域普遍存在，诚信成了人们越来越多讨论的焦点。在物质文明飞速发展的同时，由于社会转型时期体制以及法律等方面的不健全，使得弄虚作假、不讲诚信等不道德行为大量滋生于政治、经济、社会生活各个领域，不仅危害着国家和人民的利益，而且对社会的和谐、安定构成了严重威胁。尤其是被人们称为“救死扶伤”、“济世为民”的医疗行业，近年来诚信度屡受质疑。尽管医疗机构总体服务质量上升，就诊环境、医疗设备及医技水平等明显改善提高，但防御性治疗、假医假药、小病大治、收受“红包”、药物回扣等现象的滥觞，严重挫伤了医患感情，减弱了医疗诚信，增多了医患纠纷。医患冲突愈演愈烈，医疗纠纷已成为当前社会热点问题之一。本文的研究主要关注医疗诚信的现状、本质与特征，并从加强医疗诚信建设的角度提出相关对策建议，希望对倡导诚信医疗道德规范，树立医疗诚信服务理念，规范医疗道德市场，促进医疗诚信体系的有效建立有所助益。一、医疗诚信相关理论（一）医患关系概述医患关系如何界定呢?这一观念本身首先涉及到的是，医疗服务提供者和医疗服务需求者之间的私人性交换，“这种交换在国家通过法律、规则和执业要求等方式涉入之前就先行存在，并且可以在这种涉入之外存在。①”恩格尔哈特的论述对于我们理解医患关系给了似乎蔽而不明又昭然自现的某种暗示。要界定医患关系，理解医方和患者的地位，首先必须了解医患关系的存在前提—患者的求医行为隐含着患者对医方的信任。医患之间的信息不对称也就是我们上文讨论过的患者医学信息荒漠的问题。虽然患者相当于医方来说处于疾病信息荒漠的深处，但是这种信息劣势具有必然性，是不可弥补的，人们不能因为自身医学知识贫乏，不能治好自己的疾病而花费大量的人力物力去努力增加医学知识积累，达到自给自足的理想状态。人们不能因为患者的信息劣势而去谴责他们的不作为或作为不力。在这种自然形成的状况偶然性面前，为了维护患者的生命存在的平等性，医疗领域中的境遇正义就成了必然性。因此，诚信是医患关系的建立基础。西方医学的创始人希波克拉底有一段精彩的言论:“宣示过去，诊断现在，预见未来，实践这些行为。至于疾病，要形成两个习惯—提供帮助或至少不做伤害。这门艺术具有三个因素:疾病、病人和医生。医生是这门的仆人，病人一定要和医生合作来战胜疾病②。”希波克拉底的论述对我们把握医患关系颇有助益。医患关系最直接的主体是医方和患方，然而，在医患关系这个范畴里，严格来说，医方并不仅仅为之实现医疗行为的医生和医务人员，还应该包括医疗管理机构，医药生产和流通部门。患方也不仅仅指病人本身，还包括患者的亲人、家属和相关关系密切的人员。如果对医患关系的把握仅限于此的话，那就对医患关系的含义的理解甚为肤浅。真正建立起医患关系，也就是使得医患关系成为医患关系的基点是疾病本身，离开疾病，医患关系立即失去存在前提而土崩瓦解。这就触及到了希波克拉底所论述的上面那段言语潜在含义。如果我们依据现代的语言来界定医患关系的话，那就会得出以下的结论:医患关系指的是，以疾病存在为前提，医疗服务提供者和医疗服务需求者之间，基于对生命的尊重和对痛苦的抗拒的所持有共识，而形成的特殊的社会关系。国内的有些定义把医患双方作为医患关系的全部内容是有失片面的①，在这些界定中，政府作为医疗服务提供者的主体构成被排除在外。在当前医患关系紧张的形势下，政府应有的责任被推卸，对于其他的医疗服务提供者来说是极不公平的。医患关系作为社会系统的重要组成部分，在医疗领域中起基础性作用。②从医学发展历史来看，医患关系首先是一种道德关系，病人相信医生，将自己的健康和生命寄托给医生，医生则以治病救人为自己的职业责任，医患关系是充满关爱的互信关系。和谐的医患关系是一种双向、互动、双赢关系，其实质是道德权利的利己性和道德义务利他性的对立统一。医患关系的具体内容包括伦理义务，经济利益、法律权利等等③。医患关系包括三种类型，在不同的类型中，医患双方对疾病治疗表现出不同的伦理态度和行为。一、主动一被动型传统医患关系模式。在这种模式下，医生在疾病的诊治过程中处于主动地位，患者处于服从和被动的地位，患者不能对治疗提出意见或对医生的职责进行监督。这种模式也称为“父权主义型”医患关系模式。二、指导一合作型。人权运动推动出现的患者权利运动，将医患关系推向了指导一合作型。在这种模式下，医生在诊疗过程中仍处于主导地位，但患者可以较为主动地诉说病情和相关情况，配合医生治疗疾病。三、共同参与型。在这种模式下，医患双方相互尊重，明确相互的权利和义务，双方地位是平等的④。患者主动提供病情及相关情况，医生将患者的病情、治疗方案和风险告知患者，作出治疗方案决定前需征得患者的同意。随着我国经济的发展，医患关系发展大致呈现医患关系衡量（二）医疗诚信内涵医患诚信是指，在医疗卫生领域，医患双方基于抗拒疾病，解除痛苦的共同目的而形成的具有自身内涵的诚信形态。医患诚信包含两方面的内容:医者一方的职业诚信，就医者的就医诚信①。也就是说，医患诚信既包括医方的诚信，也包括患者的诚信。医患诚信虽然是作为社会总诚信的一个不可割舍的部分，但它与非医患诚信内涵之间的差异非常之大。正是这种差异构成了医患诚信的特异蕴含，也导致了人们对它分外在意，这些都是由医患诚信本身所具有的内涵决定的。医患诚信的基本内涵包括:医患诚信责任不对等，医方对患者承担着先在的毋庸反思的责任;诚信缺失的补偿不平等，医方对患者的诚信缺失补偿要远远大于患者对医方的诚信缺失补偿。一、医患诚信责任不对等，医方对患者承担着先在的毋庸反思的责任。医患诚信有自身的特定内涵，它和非医患诚信之间存在着很大的区别。医患之间存在着有关医药知识严重的信息不对称，前者处于绝对信息优势地位，后者却处于信息荒漠之中，“除非患者是医生，否则他对医疗服务质量和医药价格绝对不如医生了解得更为充分”。②“此在作为共在本质上是为他人之故而存在”，海德格尔的这个命题是意蕴深长的。如果移用到我们论述的医患关系领域中的话，就形成了这样的陈述:医生作为共在本质上是为患者之故而存在。正因为医生对患者的依附性，医患诚信具有了自身的特征:医患之间预设了一种先在诚信责任，医方首先应该对患者负责，对患者讲诚信，这种预设是不可反思的。如果要予以追根究底的反思，那唯一的通道是反问医学作为拯救生命是不是具有合理性。当然，这种反问只是形式上的声音传递，并不具有实在的意义，因为，假设它有实质性的意义，那么，这种反思就可以继续下去。而这一种继续反问的最终语言形式只能是“人为什么要存在?”。谁能回答如此简单而又几乎不能回答的问题?这个问题是哲学的终极追思所在，医学意域中这种问题是没意义的。至此，医方对患者的诚信责任得到了合理的辩护，虽然这种回答并不具有压倒一切的说服力，但在没有找到更好的回答方式之前，应该算作是最佳答案。另一个方面，在医患诚信的对立体系中，患者由于不可抗拒的自然原因，缺乏对疾病知识的了解。疾病来临时，患者(医生自身作为患者的特殊情况除外)对疾病反抗的本能反应不是向自身寻求一种内在的解决方法，而是立刻意识到要寻求一种外在的援助来取代自身，抗拒疾病。这种自身对疾病不作为或作为不力而直接找寻外在援助的行为方式与非医患关系中的行为方式存在差异，它是一种自然的生存态势，是不可谴责的。譬如说，某人(非医生)患了发烧之类的简单疾病，医生给要他自己量一下，而患者却体温都不会量，结果数据出错导致医生下药过轻或过重。量体温是简单的医疗行为，我们却不能因医生相信患者，而使患者由于作为不力受到谴责，相反患者没有必要负担诚信责任。这种患者诚信责任脱卸的原因在于，虽然患者相当于医生来说处于疾病信息荒漠的深处，但是这种信息劣势具有必然性，是不可弥补的，人们不能因为自身医学知识贫乏，不能治好自己的疾病而花费大量的人力物力去努力增加医学知识积累，达到自给自足的理想状态。即使医生本人也未必能完全治好自身的疾病，这种理想纯粹是一种乌托邦式的迷梦。人们不能因为患者的信息劣势而去谴责他们的不作为或作为不力。对于医方来说，患者的诚信缺失可能会造成医生物质利益的损失，但一般不会导致肉体的痛苦或生命危险，即使存在也带有很大的偶然性。然而医生诚信的缺失，不仅会给患者带来肉体上的痛苦，甚至会导致生命的丧失。医方诚信缺失所造成的危害远远大于患者诚信缺失所造成的危害，这是一种必然性。因此，诚信责任在医患之间是不对等的，医患诚信的主体成分是医方的诚信。医患诚信危机的产生，医方应该负主要责任。当前我国大量存在的防御性医疗行为致使患者的医疗费用居高不下，但医方却为这种防御行为罗列了诸多的理由，其中最触目的一条是，患者诚信的缺失将会导致他们利益的严重损害。这种辩护逻辑中，医方缺乏对自身责任的了解，完全对等了患者和他们自身的所应承担责任，从而导致了医方诚信责任的弱化。所谓医患诚信危机，实际上就是一种信任危机，既包含患者对医方的不信任，也包含着医方对患者的不信任，但在中国目前的形式下，前者是问题的症结所在，这种说法是很有理由的。二、诚信缺失补偿不平等，医方对患者的诚信缺失补偿要远远大于患者对医方的诚信缺失补偿。上文论述了医患诚信责任不对等的合理性，正是这种合理性形成了诚信缺失补偿不平等。医方既要补偿自身诚信缺失所造成的损失，也要补偿患方诚信缺失所造成的损失。在非医患诚信例如商品贸易领域中，诚信主体双方的诚信责任是相等的。非医患诚信，例如商人之间的商品交易诚信，由于双方对于某件商品的信息了解是平等的，谁都不会拥有绝对信息优势，也不会处于信息荒漠，如果有的话，也是信息荒漠一方自身原因造成的，因为这种信息荒漠可以进行主观弥补。可以通过主观努力进行弥补的不平等只是事实上的不平等，而不会导致伦理视域中的绝对不公正或绝对不正义，因而这种不平等所导致的结果只能由站在信息荒漠交易劣势的那一方独自承受。例如，买方在没有充分检查清楚卖方某一件商品质量的情况下进行了商品交易，而后来使购买者发现商品并没有达到卖方所宣称的优质质量。买方不满意，要求退款，但买方不同意，这样诚信缺失形成。对于这种交易诚信的缺失，卖方虽然因欺骗而负有诚信责任，但不是一种完全诚信责任。因为购买者可以通过自身的知识能力，完全有可能在诚信缺失发生之前防止诚信缺失的形成。这种城信缺失的产生与受害者的不作为有很大的关系。非医患诚信双方之间不存在预设的先在诚信责任，也就是不存在某一方对另一方承担着绝对责任，即必须对对方负责。当然，如果这种诚信缺失导致受害者的生命受到了严重的损害，甚至导致受害者的生命丧失，那这种诚信缺失就是不正义的。但是，这只是特例个案，并不具备普遍性要义。因此，人们对于这种诚信缺失对受害者造成损失的弥补，一般通过对受害者予以同情的方式来实现。有时，即使受害者没有得到任何方式的补偿，人们也不会觉得正义受到严重侵害。但是医患诚信缺失的补偿却完全不同，一方面，由于医方诚信缺失对患者所造成的损害，如果不予以补偿，正义的合理性将受到严重的挑战。譬如，医方用假药治疗患者，对患者的身体造成了损害，医方必须承担因诚信缺失形成的损害是合理的，医方不能以患者可以拒绝接受假药为理由来拒绝对患者的补偿。人们能责问患者当初为什么要接受假药吗?对于这个问题的回答又回到上文关于医患信息不对称的境遇的讨论中来。患者由于处在医学知识荒漠的深处，根本不可能知道医生开的药到底是真还是假，对患者的责问缺乏合理性的支撑。因此，这种补偿是公平的，也是合正义的。另一方面，由于患者的诚信缺失造成患者自身的损害，医生也必须承担补偿责任，有时虽然形式上表现出不公平，但却具有内在的合正义性。打个比方，某位患者因为某种原因隐瞒了一些病症，医生治疗不到位而导致患者的病情恶化或死亡，患方要求医方予以赔偿。这种情况下，对患者的补偿不能像卖假货那样，不能以同情形式取代实质性赔偿。医方对患者的赔偿在形式上是不公平的，但由于医方具有的先在诚信责任，患者要求补偿的行为是合正义的。当然，患者以此为基础提出过分的补偿要求会失去正义的支持，因为这己经跨出了医患诚信的制约领地。（三）医疗