主动静脉治疗和血管通路器材的合理选择

主动静脉治疗和血管通路器材的合理选择1.被动静脉治疗的后果2.主动静脉治疗临床实践3.血管通路器材的合理选择主内容要被动静脉治疗模式最常见的实践模式试图用外周留置针解决所有问题重复的植入外周留置针优先考虑末端血管耗尽所有可用的血管在耗尽所有血管后，不得已选择中心静脉通路患者男，18岁,以“非霍奇金淋巴瘤化疗”于2009年7月19日住院。于静脉化疗第2天在左手前臂输注顺铂+生理盐水时感觉输液部位(腕关节内上方约7cm)不适，通知护士，立即停止输液，发现输液部位有明显肿胀，范围3.5cmX5.0cm。遵医嘱立即给予2％利多卡因5ml+地塞米松2mg+生理盐水l0ml行局部封闭注射，配合冰袋局部间断冷敷6h，72h后输液穿刺部位开始出现大小不一、散在性的多个小水泡。用0.5％碘伏消毒后局部抽吸水泡，然后外涂红霉素软膏。3d后患者要求出院，出院后患者在家自敷药物，于第10天后感觉局部疼痛，自觉症状加重，返回医院治疗。检查发现穿刺部位形成浅表溃疡，范围约2.5cm，溃疡周围皮肤呈褐色范围2～3cm，前臂红肿，给予生理盐水冲洗后改用50％硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂，并给予全身抗感染及止疼治疗。于第26天行局部清创术，第33天伤口结痂并逐渐脱落。化疗药物外渗致局部皮肤坏死1例临床护理，《齐鲁护理杂志：上旬刊》2011年17卷7期化疗药顺铂外渗2011年7月19日我的宝宝36周因羊水过少，怕其缺氧而被我要求提前剖宫娩出，出生后因低体重（2.3KG）、新生儿吸入性肺炎立刻送进新生儿科全托治疗，后被诊断为患有新生儿吸入性肺炎、ABO血型不合、胆红素偏高（黄疸值为十几），在新生儿科治疗了9天后痊愈出院。出院时，我们办理好手续在等了很久之后，护士长才把宝宝抱出，跟我说宝宝的头部（当时整个前额左右颞部全是红肿）因输液打针有些红肿溃烂，擦点百多邦和地米就好了，当时主任医生也是这样说的，于是我把宝宝抱回了家。回到家后越看越不对劲，右颞部红肿溃烂的表面面积也太大了（4.5*5.5CM），看起来太吓人了，于是又赶紧儿抱回了医院。经过理论，医院答应在院免费治疗。我问主任医生和护士长是什么药水渗透到皮下组织了，她们有时说是拔针的时候才发现的，一天打那么多药水，她们也不知道是哪种；有时说可能是苏打水或白蛋白也有可能是钙剂。就这样不清不楚的每天进行湿热敷创口处。我要求查看病历，她们拖了几天才给我看；我几次要求转院治疗，她们都以上级医院也是如此处理药物外渗为由拒绝。一直到8月19日，我的老公（他在西藏，因工作无法分身回来）电话里强烈要求转院，她们才同意转院，开始联系长沙的湘雅附二、儿童医院，最后确定为省肿瘤医院（伤口造口护理中心）。新生儿钙剂外渗时间：2011-11-1518:51:00分类：法制论坛新生儿钙剂外渗时间：2011-11-1518:51:00分类：法制论坛在省肿瘤医院治疗了一个月才好，但是右颞部留下了永久性的创伤疤痕（现在看来总面积大约有2.5*4CM）并无法长出头发（至少目前4个月大了还没长出来），当时省肿瘤医院的陈老师是说有疤痕的地方毛囊应该是被破坏了，长不出头发来。我现在是希望医院能够负责宝宝日后植皮植发所产生的一切费用，再适当的赔偿一些精神损失费、误工费、交通费等。在此之前，我只是要求医院负责日后植皮植发所产生的一切费用，可是医院不同意，医院的意思是，女孩子头发长长了可以盖住疤痕。我的理由是：女孩子头上有疤痕会影响外观，尤其是疤痕较大，风一吹就现原形，怎么遮盖住？她有可能会因此被小朋友们排挤而产生自卑等不利影响。与医院无法达成协议，只能申请做医疗事故技术鉴定。医院主张输液都是有风险的，而且她们是合理使用钙剂，不应承担责任。我的主张是：也许存在风险，但是如果护士们能够严格按照程序执行操作，定时检查输液处，还会造成大面积的钙剂外渗吗？小面积也许是风险，大面积就是工作失误了！这里添加文字这里添加文字这里添加文字这里添加文字患者家属院方1、要求医院负责女孩植皮、植发所产生的一切费用（若不处理对女孩的影响极其不利）2、与医院无法达成协议后申请医疗事故技术鉴定1、医院说，女孩子头发长长了就可以盖住疤痕，我们合理使用钙剂，不应承担责任2、该女孩情况属于四级医疗事故患者及家属的法律意识越来越强！行业标准出来了，现在真的可以不承担责任吗？案例背后引发的思考第351号国务院令公布的《医疗事故处理条例》第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的一例紫杉醇外渗后造成的医疗赔偿--40万多巴胺外渗氯化钙外渗去甲肾上腺素外渗多巴胺外渗这是发生在我们身边的事5%碳酸氢钠外渗造影剂外渗艾司洛尔外渗10%氯化钾外渗这是发生在我们身边的事被动静脉治疗的后果反复穿刺，无可用血管，导致治疗延误或中断，引发医患矛盾反复穿刺，无可用血管，导致治疗延误或中断，引发医患矛盾反复穿刺，消耗人力、物力、财力输液外渗风险高，并发症严重，引发医患纠纷怎样减少穿刺次数？怎样减少临床护理人员的工作强度？怎样减少并发症？怎样提高患者的满意度？怎样减少病人的费用？如何达到输液治疗的最佳效果主动静脉治疗和选择合适的静脉通路器材！主动静脉治疗概念主动静脉治疗：是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动工作模式，也是一种决策依赖型解决方案。被动静脉治疗与主动静脉治疗的区别被动静脉治疗主动静脉治疗VS医嘱取药、配药、输液巡回、拔针医嘱评估、决策、实施评价外周静脉损伤或被迫使用中心静脉器材病人使用最初选择的导管完成所有治疗并且并发症最少树立安全的输液观念成功穿刺血管保护安全留置《静脉治疗护理技术操作规范》治疗方案的评估患者因素的评估穿刺部位的评估操作前评估6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。主动静脉治疗评估内容•治疗方案评估：药物PH值和渗透压、治疗疗程•患者评估：疾病情况、一般情况、血管情况•输液器材评估：经济、有效•风险评估：权衡利弊，利用新技术治疗方案的评估药物性质pH值渗透压治疗周期药物的pH值正常血浆pH值：7.35-7.45过酸过碱药液均会造成血管内膜损伤药液pH6-8时，血管内膜刺激小pH5或9时，将严重破坏组织细胞，血栓形成可能临床常用药物pHDrugpHDrugpHAmpicillin氨苄青霉素8.0-10.0Dobutamine多巴酚丁胺2.5-5.0Cipro环丙沙星3.5-4.5Dopamine多巴胺2.5-4.5Acyclovir无环鸟苷11.0Morphine吗啡4.68Gancyclovir更昔洛韦11.0Phenergan非那根4.0-5.55-FU9.0Potassium钾4.0Dilantin杜冷丁10-12Vancomycin万古霉素2.5-4.522GahartintravenousMedications(2005):pg,92,234,164,247,794,648,669,567，784,834,1007,265药物渗透压渗透压：是指溶液中溶质微粒对水的吸引力•血浆渗透压正常范围为280-310mOsm/L•低于280mOsm/L为低渗•高于310mOsm/L为高渗•渗透压影响血管壁细胞水分子的移动2324渗透压及细胞的容积高渗等渗低渗药物渗透压与静脉炎风险静脉炎风险渗透压范围评论低风险450mOsm/L中度风险450–600mOsm/L高度风险600mOsm/L100%静脉炎Ryder:PeripheralAccessOptions(1995)pg41125Ryder:PeripheralAccessOptions(1995)pg411渗透压会因溶液浓度变化而变化Drug(Mannitol甘露醇)Osmolarity（渗透压）5%275mOsm/L10%550mOsm/L15%825mOsm/L20%1,100mOsm/L25%1,375mOsm/LRyder:PeripheralAccessOptions(1995)pg41126Trissel:HandbookonInjectableDrugs(2005)pg9492005DrugOsmolarity（渗透压）3%氯化钠1030TPN140020%甘露醇1100甘油果糖2000复方泛影葡胺76%21005%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526渗透压900mOsm/L的药物强刺激性药物腐蚀性（发疱剂）化疗药刺激性化疗药氨茶碱地西泮两性霉素环丙沙星更昔洛尔艾司洛尔肾上腺素万古霉素潘他米丁多巴酚丁胺盐酸多巴胺去甲肾上腺素氯化钙/葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠垂体后叶素20%甘露醇TPN10%氯化钾氮芥阿霉素表阿霉素紫杉醇长春碱诺维本长春新碱更生霉素柔红霉素表柔比星伊达比星丝裂霉素米托蒽醌卡铂奥沙利铂顺铂美法仑环磷酰胺达卡巴嗪依托泊苷氟尿嘧啶吉西他滨链脲菌素替尼泊苷伊立替康异环磷酰胺临床高危药物一览表治疗周期短期/中期/长期静脉输液治疗短期：72-96h（外周留置针）中期：6天-6周（中长导管;非隧道CVC;PICC)长期：30天--90天或90天以上（PICC;PORT;隧道式CVC）(2011CDC，ONS；2013AVA)病人偏好及后期护理因素维护的便捷性配合程度病程、年龄、性别患者因素的评估活动状况6.3.1.3PVC穿刺前评估a、宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉b、成年人不宜选择下肢进行穿刺c、小儿不宜首选头皮静脉穿刺部位的评估6.3.2.3PICC穿刺前评估a、宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉b、接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管c、有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管血管通路器材的种类外周静脉通路工具输注无或刺激性小药物留置针72-96h中线导管1-4周中心静脉通路工具输注任何性质药物急性期CVC1周非隧道CVC4周PICC7d-1年PORT90天以上血管通路器材的合理选择外周短期静脉通路工具--留置针1、短期留置：72-96小时2、不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注3、操作简单，已被广泛接受4、价格低廉5、静脉炎发生率高6、易脱出，渗出风险高7、反复穿刺，导致无可用外周血管，治疗延缓或中断外周中期静脉通路工具--中线导管1、中期留置：1-4周2、不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注3、导管尖端位置在腋窝水平或肩下部4、操作简便5、置管后不需X线定位中心静脉通路工具--CVC1、中期留置：4周2、可输注任何性质药物3、导管尖端位置在上腔静脉4、可监测中心静脉压5、流速快，可用于急救、血滤或血透6、操作难度大，并发症危险（血胸、气胸、误伤动脉、臂丛神经损伤、空气栓塞等）7、感染率高：5.3/10008、病人舒适度差，不能带管回家9、由医生操作中心静脉通路工具--PICC1、中长期留置：7天-1年2、可输注任何性质药物3、经外周静脉穿刺，导管置入后需X线确认，导管尖端位置位于上腔静脉中下段4、可监测中心静脉压、高压造影、多通路补液（耐高压导管）5、由经过培训护士床旁操作，并发症少，安全6、一针穿刺，全程治疗7、感染率低：0.51/10008、维护简单：治疗间歇期每周一次中心静脉通路工具--PORT1、长期留置：90天以上2、可输注任何性质药物3、导管尖端位置在上腔静脉4、感染率低：0.21/10005、