picco应用-ppt课件

PiCCO应用2020/4/13内容提要比较常见血流动力学监测方法优缺点PICCO的基本原理心输出量容量指标及血管外肺水PCCO其他功能性指标dPmxSVVPPVPVPIPICCO的临床应用临床病例2020/4/13血流动力学监测方法阻抗法血流动力学监测肺动脉内热稀释漂浮导管(SWAN-GANZ)超声血流监测PiCCO技术(PulseindicatorContinousCO)2020/4/13阻抗法血流动力学监测胸电生物阻抗技术优点:连续、无创、简便、价廉缺点:体表因素、换算2020/4/13肺动脉内热稀释漂浮导管(SWAN-GANZ)经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大以压力代表容量,约1/2不准确2020/4/13肺动脉内热稀释漂浮导管(SWAN-GANZ)曾经认为是血流动力学监测的金标准？？？PACMANtrial,ESCAPEtrial,Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentof(AcuteLungInjuryTheNationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork*)等大规模临床对照实验均发现PAC并不能改善预后,反而会增加并发症.2020/4/13超声血流动力学监测2020/4/13能反应容量,但昂贵、麻烦，不能普及PiCCO技术PulseindicatorContinousCO2020/4/13•近年新开发•CO：热稀释，连续•容量性前负荷：GEDV•副产品•ITBV（胸腔内血量）•GEF（全心射血分数）•EVLW（血管外肺水）•SVV/PVV不间断容量反应•PVPI（肺血管通透性指数）曾经判断心脏前負荷的标准Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是這是基於以下的假設“压力=容量但這種假設並非完全正確且前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。2020/4/13血容量的可靠程度近年来已有大量病人分析的資料,並且證實:目前通用的監測CVP;PCWP;MAP及Hct(血球容積比),並不足以反應出重症病患的體內血含量2020/4/13PiCCO监测指标（1）——热稀释法（间断测定）心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)肺血管通透性指数(PVPI)2020/4/13PiCCO监测指标（2）——动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（可连续监测）每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)2020/4/13GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.2020/4/13IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.2020/4/13ExtravascularLungWater(EVLW)*istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.2020/4/132020/4/13经肺热稀释导管测量点静脉注射指示剂RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6[°C]DTInjection[s]传统热稀释导管测量点SWAN-GANS基本原理（1）——心输出量测定基本原理（1）——心输出量测定2020/4/13基本原理（2）——容量指标及血管外肺水测定2020/4/13RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTV基本原理（2）——容量指标及血管外肺水测定2020/4/13MTt(MeanTransittime)平均传送时间:指所有指示剂传送时间的平均值.DSt(Downslopetime)指数下斜时间:代表将指示剂清洗出肺部所需时间基本原理（2）——容量指标及血管外肺水测定2020/4/13ITTV=RAEDV+RVEDV+Lungs+LAEDV+LVEDV=MTtxFlow(CO)PTV=ThermalVolumeoftheLungs=DStxFlow(CO)基本原理（2）——容量指标及血管外肺水测定(GEDV)2020/4/13GEDV=ITTV-PTV基本原理（2）——容量指标及血管外肺水测定(ITBV)2020/4/13基本原理（2）——容量指标及血管外肺水测定(EVLW)2020/4/13基本原理（2）——容量指标及血管外肺水测定小结2020/4/13基本原理（3）——结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续CO2020/4/132020/4/13压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt主动脉顺应性心率校正系数(通过热稀释法校正)t[s]P[mmHg]基本原理（3）——结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续COPCCOisdisplayedaslast12smean其他功能性指标dPmxStrokeVolumeVariation(SVV)Pulsepressurevariation(PPV)PulmonaryVascularPermeabilityIndex(PVPI*)2020/4/13dPmx2020/4/13反应心肌收缩能力StrokeVolumeVariation(SVV)2020/4/13SVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanSVmax和SVmin是过去30秒中的最大和最小值只在受控机械通气病人有意义SVmax2020/4/13Theincreaseofpreloadvolumeisequal:∆EDV1=∆EDV2∆SV1∆SV2SVV提示心脏对容量治疗的反应好坏EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2Pulsepressurevariation(PPV)2020/4/13PPmax和PPmin是过去30秒中的最大和最小值只在受控机械通气病人有意义SVV,PPV小的循环衰竭应当用inotrope2020/4/13BV充足时动脉压力图是平的，继续容量支持不能期望由此改善循环2020/4/13ThispatientmaybenefitfromvolumeloadingPVPI=EVLW/PBV2020/4/1335PiCCO参数正常值参数正常值单位CI(心指数)3.0–5.0l/min/m2SVI（每搏量指数）40–60ml/m2GEDI（全心舒张末期容积指数）680–800ml/m2ITBI（胸腔内血容积指数）850–1000ml/m2ELWI*（血管外肺水指数）3.0–7.0ml/kgPVPI*（肺血管通透性指数）1.0–3.0SVV（每搏量变异）10%PPV（脉压变异）10%GEF（全心射血分数）25–35%CFI（心功能指数）4.5–6.51/minMAP（平均动脉压）70–90mmHgSVRI（全身血管阻力指数）1700–2400dyn*s*cm-5*m2PiCCO监测指标临床意义GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷-----压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量变异(SVV)、脉搏变异（PPV）,：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理。2020/4/13PiCCO对容量判断的优势PiCCO通过容量指标（ITBV、GEDV）来反应前负荷排出机械通气等对容量监测的影响PiCCO将血液动力学的容量监测从由压力监测发展为容量监测是一个革命性的转变能更准确的反应容量状况SVV,PPV打破传统的静态监测,实现动态功能性监测2020/4/13ITBV能够更好地反映前负荷2020/4/13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147GEDV是更好的前负荷指标2020/4/130200400600800100012002.55.07.510.0GEDVI(ml/m2)CI(l/min/m2)VolumeInotropicsnormalrangenormalcardiacfunctionCFI=CI/GEDVIABCPiCCO定量监测肺水PiCCO对血管外肺水监测是其他任何循环监测手段均不能替代血管外肺水监测：床旁、即时、简便血管外肺水与ARDS的严重程度相关对血管外肺水的评判优于胸片血管外肺水的监测有利于临床即时肺水管理2020/4/13EVLW准确性2020/4/13肺泡灌注量△EVLW采用定量生理盐水对肺水清除障碍ARDS犬模型进行支气管肺泡灌注，测定灌注前后EVLW变化。GEF=GEDV4xSV心脏腔室射血分数GlobalejectionfractionPVPI=PBVEVLW肺血管通透指数pulmonaryvascularpermeabilityIndexPiCCO所特有心肺功能指数临床上常用的EF(射血分数)=ejectionfractionSvLVEDV2020/4/13临床应用Drugs2020/4/132020/4/13PiCCOplus的连接中心静脉导管注射水温度测量管PV4046动脉热稀释导管（PiCCO导管）注射水温度测量电缆PC80109PULSION动脉压力传感器PV8115PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150连接床旁监护仪PMK-XXXAUXadaptercablePC81200操作步骤插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PCCO，需要三次温度稀释法CO测定2020/4/132020/4/132020/4/132020/4/13适应症凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等2020/4/13禁忌症出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流2020/4/1352PiCCO血流动力／容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)3.03.0700850700850700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)10101