颈髓损伤的护理查房

一例颈髓损伤的护理查房南七病区陈玉琛2016-4-7概念颈髓损伤，又可称为颈部脊髓损伤，因为发病位置在颈部故称为颈髓损伤，该病是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾脊髓损伤多伴发于颈髓损伤。脊髓损伤(SCI)是指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。脊髓的结构形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢脊髓的结构六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓节段与同序数椎骨对应关系C1-C4与同序数椎骨同高C5-T4比同序数椎骨高1个椎骨T5-T8比同序数椎骨高2个椎骨T9-T12比同序数椎骨高3个椎骨L1-5平对第10～12胸椎体S1-Co平对第1腰椎体成人脊柱脊髓对应关系脊柱脊髓脊髓的功能传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激功能反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。脊髓损伤病因肿瘤外伤感染发育性代谢性脊髓损伤不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍分类病因及损伤机制分类：①闭合性脊髓损伤.②开放性脊髓损伤病理分类：①原发性损伤：㈠脊髓震荡㈡脊髓休克㈢脊髓受压㈣脊髓挫裂伤㈤脊髓断裂㈥马尾神经损伤②继发性损伤：㈠脊髓水肿㈡椎管内出血㈢脊髓梗塞损伤程度分类：①完全性②不完全性脊柱骨折类型分类：①屈曲性骨折②伸展性骨折③纵轴性骨折（垂直压缩性）④屈曲旋转型⑤无骨折脱位型病因及损伤机制分类闭合性脊髓损伤开放性脊髓损伤闭合性脊髓损伤是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤分为直接和间接暴力两种直接暴力损伤较少见，是外力直接作用于脊柱如物体直接打击颈背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。间接暴力损伤较常见，它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部，再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位，进而造成脊髓损伤脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部，造成相应部位的脊髓损伤。开放性脊髓损伤是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，主要包括锐器伤及火器性脊髓损伤以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎旁伤。与闭合性损伤不同点在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限，因而对脊柱稳定性的影响较小，多不需牵引复位或植骨融合固定由于有开放伤口，休克及感染的发生率较高并常合并有邻近重要脏器及大血管的损伤病理分类原发性损伤：㈠脊髓震荡㈡脊髓休克㈢脊髓受压㈣脊髓挫裂伤㈤脊髓断裂㈥马尾神经损伤继发性损伤：㈠脊髓水肿㈡椎管内出血㈢脊髓梗塞脊髓震荡是指外伤后短暂的不完全性的脊髓功能障碍临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复组织学上无可见的病理改变，但可有脊髓轻度水肿恢复后不留任何神经系统后遗症脊髓休克不是单一的临床诊断，是脊髓挫或裂伤早期伴发的一种病理现象是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现即伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪脊髓休克期多持续2-4周球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志脊髓休克期过后根据脊髓实质性损害程度不同损伤平面下有程度不同的痉挛性瘫痪，出现病理性锥体束证恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍脊髓受压由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。脊髓挫裂伤是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死软脊膜完整属脊髓挫伤软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤后期可出现囊性变或萎缩马尾神经损伤马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第一骶椎下缘马尾神经损伤很少为完全性的可有马尾神经的挫伤、断裂脊髓水肿外力作用于脊髓使之发生创伤反映脊髓受压及缺血缺氧突然解除时，都可使脊髓出现不同程度的水肿脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能可恢复神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响椎管内出血脊柱外伤后，硬脊膜内外的小血管破裂出血形成血肿压迫脊髓，出现不同程度的继发性脊髓压迫症状血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升，后果严重脊髓梗塞外伤后，供应脊髓的动脉血管痉挛缺血、甚至闭塞导致脊髓缺血性损害脊柱骨折类型分类㈠屈曲性骨折㈡伸展性骨折㈢纵轴性骨折（垂直压缩性）㈣屈曲旋转型㈤无骨折脱位型病理机制脊髓组织受到压迫或打击，引起神经细胞，轴膜和血管的直接损伤，即为原发性损伤。损伤局部的膜稳定性丧失，钠离子进入细胞内，引起细胞水肿、酸中毒和胞内磷脂酶的激活。同时，细胞外钾离子的增多阻碍了轴突的传导功能，成为脊髓休克的成因之一。细胞外钙离子浓度的下降和细胞内钙负荷的增多，又会启动一系列的损伤过程。原发性损伤后数小时至数天，损伤的状况仍在持续。此过程是一个复杂的自我破坏的级联反应。脊髓损伤严重程度的评定标准Frankel脊髓损伤分级Bodford(1997)评分法（改良Frankel分级法）ASIA残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准，简称“ASIA”)脊髓损伤的程度根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：①完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；②脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。级别临床表现A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常ASIA损伤程度分级临床表现截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。高颈髓损伤（C1-C3）隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难四肢痉挛性瘫痪颈枕部自发性疼痛，颈部运动、咳嗽、喷嚏、用力等均可使疼痛加重，常有强迫头位。脊髓后索受损可出现理发椅征(Lhermitte征)。三叉神经脊髓束受损时可有面部疼痛和麻木。脊髓内传导束损害时，病变水平以下可出现各种感觉障碍、四肢痉挛性瘫痪和排尿障碍。有时可见上肢肌肉萎缩明显，与颈膨大处前角细胞的供血障碍有关。病变伤及副神经，则引起胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，肌束颤动，转颈和耸肩无力。膈神经受刺激引起呃逆、呕吐，麻痹时出现呼吸困难。当病变在枕大孔处影响到皮质脊髓束交叉部位时，可发生病变同侧上肢和病变对侧下肢的合并瘫痪(交叉性瘫痪)，有时出现后颅窝受损的症状，如眩晕、眼球震颤、共济失调、发音困难、吞咽困难及舌肌萎缩和运动障碍等。中颈髓损伤（C4-6）1.四肢瘫痪肩胛带和肱二头肌为下运动神经元瘫，肱三头肌及两下肢则为上运动神经元瘫。若仅C6或C5~6损害，可出现类似上干型臂丛神经麻痹的症状，上肢近端的损害为主，手及手指的功能保留;主要为三角肌、肱二头肌、肱三头肌及肱桡肌麻痹和萎缩，有时冈上肌、冈下肌及肩胛下肌可被波及，病侧上肢悬挂于身体一侧，内收及内旋，前臂伸直和旋前，掌面向后向外，上臂不能外旋或外展，前臂不能旋后或屈曲，也可因病变同时影响到锥体束而有类似肌萎缩侧索硬化症的临床表现。2.根痛疼痛部位多局限于肩胛带，并可出现相应部位的感觉减退或消失.有些病变特别是脊髓肿瘤病人根痛可较脊髓压迫症状出现早数月或数年，由于邻近相应脊髓节段皮节相互重叠，使客观的节段性感觉缺失常不明显。一般在2个或2个以上的神经根损害时，客观的节段感觉缺失才易于查出。3.大小便功能障碍中颈髓损伤时可出现此症状。下颈髓损伤（C7-T1）部位在颈膨大和神经根的损害四肢瘫上肢受损节段呈下运动神经元损害--上肢肌肉萎缩及腱反射减低损伤节段以下呈上运动神经元损害--下肢呈痉挛性瘫痪1.出现两上肢下运动神经元瘫，两下肢上运动神经元瘫。C8及T1病变时可引起类似下干型臂丛神经麻痹的症状，腕及手指不能屈曲，形成爪形手、可有腕、手和指的小肌肉萎缩性麻痹.肱三头肌反射消失，而肱二头肌反射正常。2.根痛部位限下前臂及手指，并出现相应部位的感觉减退或消失。根痛症状可在脊髓压迫症状前相当长时间出现。3.可出现颈交感神经麻痹综合征。4.若伤及脊髓后索时，可出现理发椅征(Lhermitte征)。临床检查感觉运动判定肌力肌张力截瘫指数评定辅助检查脊髓感觉水平皮肤标志颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周脊髓运动水平肌肉标志颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L5伸髋肌T1小指外展肌S1腓肠肌辅助检查1.X线摄片可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。2.CT扫描对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。3.MRI检查对脊髓和椎间盘的显示优于CT检查,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验有时腰穿可发现血性脑脊液。5.压颈试验受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早做腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。6.脊髓腔碘水造影可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。急救和搬运脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。治疗1.颅骨牵引闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先做颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先做椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再做颅骨牵引。进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并做腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。2.损伤早期应行药物治疗主要药物有甲基强的松龙、地塞米松、速尿、神经节苷脂等。3.手术治疗扩创缝合，椎板切除减压，清除异物、骨片、血肿，修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。4.对症治疗（1）注意营养，加强护理双下肢经常做被动运动及骨凸出处做肌肉按摩。以防止和及时处理压疮。（2）预防尿路感染有尿潴留者应留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。（3）预防肺部并发症定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早做气管切开术，以保持呼吸