静脉用胺碘酮

静脉用胺碘酮蚌埠市中心医院几个问题•静脉和口服用药作用一致吗？•静脉用药需用负荷量吗？•有日用药最大量吗？•可用于所有快速心律失常吗？•QT延长需停药吗？•何时加用口服制剂？•静脉和口服用药副作用相同？•复发需再负荷吗？•CAST试验告诉我们什么？胺碘酮的历史1961年合成六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CASTI和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位BASIS,CAMIAT,EMIAT等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位1990年确立在心律失常治疗中地位电生理作用••多多因因素素作作用用–III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程–钠通道阻滞(轻度)–钙通道阻滞(轻度)–非竞争性抑制、肾上腺素能受体•延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)广谱抗心律失常药物药理作用（1）••抗抗心心律律失失常常作作用用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用（2）抗抗心心肌肌缺缺血血作作用用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量心电图改变•PR间期延长•目前认为QT可延长至0.50-0.55s•QRS波通常不增宽•可出现独特的分裂双峰T波静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效用于反复发作的持续室速/室颤——胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结果不一，总的来说不太好——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上口服静脉达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟半衰期(T)20-100天最短可在数小时之内生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积脂肪脂肪代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺碘呋酮盐酸盐排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少1/2静脉给药时主要作用可用于预激伴房颤电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种快速心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量24h总量不超过2000-3000mg胺碘酮合并用药注意(1)与华法令合用增加华法令浓度100%(2)与地高辛合用增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用也能增加血浓度与以上药物合用需减量！禁止与致尖端扭转型室速的药物合用谨慎与β受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长、窦缓等现象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多静脉应用胺碘酮的注意事项必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料静脉用药首天即可同时开始口服心律失常复发后的再负荷•胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成复发•因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷•室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小•静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异•再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常(2)低血压反应—多巴胺纠正(3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力药(4)心率减慢—必要时起搏(5)静脉炎—采取中心静脉给药机制：(1)不清楚(2)可能与抗交感有关(3)部分与多通道阻滞有关长期应用胺碘酮副作用(1)肺纤维化0.4QD发生率5.7%(33/573)病死率10%(3/33)服药第一年胸片/3个月服药第二年胸片/6个月长期应用胺碘酮副作用(2)甲状腺功能异常胺碘酮抑制T4T3治疗病例T3正常反应甲亢反应T3发生率1-2%甲减反应TSH发生率2-4%口服胺碘酮应用中的有关问题口服负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10天维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量)抗室律不齐抗房律不齐因人而异！•注意随访最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无啰音，以便及早发现，及早检查和治疗口服胺碘酮应用中的有关问题关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）可达龙的特点多因素作用，广谱——抑制心律失常，降低死亡率负性肌力作用轻或无，维持心输出量——不影响心功能，适用于心功能不全者舒张外周及冠状血管——抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病强有力的抗纤颤作用——房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效减慢房室结的传导——有效控制房颤房扑心室率不产生室内传导障碍——不产生束支传导阻滞延长QT间期，但QT离散度小——致心律失常作用极小小剂量即有效，相对生物利用度高——理想的危险与效益比率从CAST研究中得到的启示CAST试验否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率”的观点，使人们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处，在某些情况下可能带来不良后果，评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响抗心律失常药物在维持治疗中的地位Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用Ⅰb类美西律仍在使用在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用抗心律失常药物在维持治疗中的地位β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物在维持治疗中的地位Ⅲ类药物在治疗中占有主导地位CAST试验后，胺碘酮应用逐渐增多危重心律失常病人主张早用非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用在下列适应征中首选胺碘酮：——威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)——心肌梗塞后心律失常——心律失常伴心功能不全——房颤、房扑的转律和窦律的维持抗心律失常药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的Ⅲ类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc≥0.55秒时应考虑减量或暂时停药Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察抗心律失常药物在维持治疗中的地位钙通道阻滞剂目前尚无前瞻性试验评价钙拮抗剂治疗室性心律失常的病人一般而言，钙拮抗剂在治疗室性心律失常中的作用不大用于部分特发性室速的治疗