肺动脉高压分类与诊断标准

肺动脉高压更新分类与诊断标准首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所杨媛华肺动脉高压的诊断标准MeanPAP≥25mmHgPAWP≤15mmHgPVR3WoodunitsPAP:pulmonaryarterialpressure;PAWP:pulmonaryarterywedgepressure;PVR:pulmonaryvascularresistanceDefinitionofPHDefinitionofPAHMeanPAP≥25mmHgHoeperMM,etal.JAmCollCardiol2013;62:D42-50.血流动力学诊断标准在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg诊断标准右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速3.4m/s或肺动脉收缩压50mmHg的患者最终可确诊为PH基本概念•肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压血流动力学诊断标准：mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，PVR3WU特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）肺动脉高压分类的变迁肺动脉高压原发性PHPAH左心疾病相关PH肺部疾病相关PH肺动脉高压继发性PH肺部疾病相关PHCTEPH其他未明机制1998年以前1998年以后肺动脉高压临床分类低氧或肺部慢性血栓动脉性肺动左心疾病其他未明肺动脉高压疾病相关PH栓塞性PH脉高压(PAH)相关性PH机制PH特发性PAH遗传性疾病相关性CTDHIV门脉高压先心病血吸虫1’PVODorPCH1’’新生儿收缩功能不全舒张功能不全瓣膜疾病先天性/获得性左室流入/流出道梗阻慢阻肺间质性肺病睡眠呼吸障碍肺泡低通气长期居住高原环境发育性肺部疾病血液系统疾病骨髓增生异常脾切除……系统性疾病结节病平滑肌瘤病……代谢性疾病其他肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）•动脉性肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压1.2遗传性肺动脉高压1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG，SMAD9，CAV1，KCNK31’肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症1〞新生儿持续性肺动脉高压KCNK31.2.3unknown1.3药物或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压1.4.1结缔组织疾病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1〞新生儿持续性肺动脉高压药物或毒素所致肺动脉高压的更新肯定相关（definite)可能相关(possible)阿米雷司可卡因芬氟拉明苯丙醇胺右芬氟拉明St.John’swort有毒性的菜籽油化疗药物苯氟雷司干扰素a和b血清素再摄取抑制剂（SSRIs）苯丙胺类似药物很可能相关(likely)不可能相关(unlikely)苯丙胺类雌激素L-色氨酸口服避孕药甲基苯丙胺吸烟达沙替尼2015ESC/ERS更新明确很可能有可能阿米雷司芬氟拉明右芬氟拉明安非他明达沙替尼左旋色氨酸可卡因苯丙醇胺圣约翰草毒菜籽油苯氟雷司选择性5-羟色胺再摄取抑制剂a脱氧麻黄碱安非他明类似物干扰素α、β部分化疗药物如烷化剂（丝裂霉素C、环磷酰胺）ba母亲服药可增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险b烷化剂可能是肺静脉闭塞性疾病的原因导致PAH的药物总结•过去5年，一些新的药物被证明可能导致PAH–苯氟雷司-PAH：2009年第1例报道–达沙替尼-PAH：2012年9例，法国注册登记研究–IFN-PAH：2013年，法国注册登记研究–IFN-PAH：2013年，法国注册登记研究•启示–对PAH患者，需要仔细询问服用药物史–国内或国际注册登记研究有明显的优势–应强调向药物管理部门报告所用药物的副作用2015ESC/ERS分类2015PVOD与PCH1’.肺静脉闭塞病与肺毛细血管瘤样增生症与PAH不同–显著的肺间质改变：听诊可有爆裂音，CT显示磨玻璃改变、小叶间隔增厚，DLCO降低；厚，DLCO降低；–治疗反应不同：对常用的肺动脉高压治疗药物无效，反而加重肺水肿；抗凝剂慎用与PAH无法截然分开–肺小动脉病理改变相似：内膜纤维化、中层肥厚等–临床特点相似：常难以鉴别，PVOD/PCH常被误诊为IPAH——SimonneauG,etal.JAmCollCardiol.2009;54:s43-54PAH-CHD分类的更新PAH-CHD发病机制与疾病进程•扩张肺血管的物质减少（一氧化氮，前列环素）•缩血管物质增多（内皮素-1，血栓素A2）•肺血管平滑肌肥厚•肺血管丛状改变•内膜纤维化、血管闭塞6.中华医学会小儿外科学分会心胸外科学组,中华小儿外科杂志,2011,(32)4:1-13.肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）•左心疾病相关性收缩功能不全舒张功能不全•肺部疾病和/或低氧相关性慢性阻塞性肺疾病间质性肺病瓣膜疾病先天性/获得性左室流入/流出道梗阻睡眠呼吸障碍肺泡低通气综合征长期居住高原环境发育性肺部疾病先天性膈疝支气管肺发育不良如何判断左心疾病相关肺动脉高压术语PAWP舒张期压力梯度LHD-PH定义和分类术语PAWP（TPG）单纯毛细血管后PH15mmHg7mmHg毛细血管后与前PH共存15mmHg≥7mmHgTPG=PAPd-PAWP慢性肺部疾病的PH：在1和3类间进行鉴别倾向于PAH的标准参数倾向于肺部疾病相关PH的标准正常或轻度损害：•FEV160%predicted(COPD)•FVC70%predicted(IPF)通气功能中到重度损害:•FEV160%predicted(COPD)•FVC70%predicted(IPF)无或仅重度气道或肺实质异常高分辨CT明显的气道或肺实质异常SeegerW,etal.JAmCollCardiol2013;62:D109-16.无或仅重度气道或肺实质异常高分辨CT明显的气道或肺实质异常具有循环储备降低的特征•氧脉搏降低•CO/VO2环低•混合静脉血氧饱和度处于低限•运动时PaCO2不变或降低具有通气储备降低的特征•呼吸储备减低•氧脉搏正常•CO/VO2环正常•混合静脉血氧饱和度高于低限•运动时PaCO2升高CO:cardiacoutput;COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;FEV1:forcedexpiratoryvolumein1second;FVC:forcedvitalcapacity;IPF:idiopathicpulmonaryfibrosis;PaCO2:partialpressureofcarbondioxideinarterialblood;VO2:oxygenconsumption慢性肺部疾病-PH的管理UnderlyinglungdiseasemPAP25mmHgatrestmPAP≥25mmHgand35mmHgatrestmPAP≥35mmHgatrestCOPDwithFEV1≥60%ofpredictedIPFwithFVC≥70%ofpredictedNoPHNoPAHtreatmentrecommendedPHclassificationuncertainNodatacurrentlysupporttreatmentwithPAH-approveddrugsPHclassificationuncertain:discriminationbetweenPAH(group1)withconcomitantlungdiseaseorPHcausedbylungdisease(group3)RefertoacentrewithexpertiseinbothPHandchroniclungdiseaseCT:absenceoforonlyverymodestairwayorparenchymalabnormalitiesrecommendedPAH-approveddrugsCOPDwithFEV160%ofpredictedIPFwithFVC70%ofpredictedCombinedpulmonaryfibrosisandemphysemaonCTNoPHNoPAHtreatmentrecommendedPH-COPD,PH-IPF,PH-CPFENodatacurrentlysupporttreatmentwithPAH-approveddrugsSeverePH-COPD,severePH-IPF,severePH-CPFERefertoacentrewithexpertiseinbothPHandchroniclungdiseaseforindividualisedpatientcarebecauseofpoorprognosis;RCTsrequiredSeegerW,etal.JAmCollCardiol2013;62:D109-16.COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;CPFE:combinedpulmonaryfibrosisandemphysema;FEV1:forcedexpiratoryvolumein1second;FVC:forcedvitalcapacity;IPF:idiopathicpulmonaryfibrosis;mPAP:meanpulmonaryarterialpressure;RCT:randomisedcontrolledtrial2015ESC/ERS更新4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压4.2其他肺动脉梗阻性疾病4.2.1血管肉瘤4.2.2其他血管内肿瘤4.2.3动脉炎4.2.4先天性肺动脉狭窄4.2.5寄生虫病（包虫病/棘球蚴病）肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）其他未明或多种机制导致血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生异常、脾切除系统性疾病结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎代谢性疾病糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗节段性PH慢性溶血性贫血•分类的变迁–第4类（依云）→第1类（威尼斯）→第5类（尼斯）•特征–解剖学：无丛样病变–解剖学：无丛样病变–血流动力学：•心输出量升高•mPAP中度升高（30-60mmHg）•PVR中度升高（250dyn.s.cm-5)–靶向治疗的反应：无效或加重小儿肺动脉高压分类•新生儿持续性肺动脉高压–具有特殊的解剖和生理特性，列入1’’，强调其特殊性•先天及获得性左心流入道和流出道梗阻，列入第2类–肺静脉狭窄、冠脉痉挛、高位二尖瓣环、伴有左室舒张末压升高的主动脉下狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉缩窄的主动脉下狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉缩窄•发育性肺疾病，列入第3类–强调先天性膈疝和支气管肺发育不良，相对常见，在PH中对生存期及长期预后有重要作用–其他：表面活化蛋白缺陷和肺泡毛细血管功能障碍，相对少见•节段性肺动脉高压，列入第5类–肺动脉瓣闭锁伴室间隔缺损、主肺动脉狭窄、不同程度的肺动脉分支狭窄肺动脉高压的诊断诊断步骤–肺动脉高压的筛查•病史与查体、胸片、心电图、心脏超声–病因诊断（明确类型及基础疾病或危险因素）–•血清学检查（包括免疫学检查、甲状腺功能、HIV、肝炎等）•V/Q扫描、肺功能、肺动脉造影、多导睡眠监测等–血流动力学诊断•右心导管检查（可结合肺动脉造影及急性血管反应试验）–