下消化道出血伴失血性休克护理查房

消化道出血伴失血性休克护理查房王雪主要内容一、疾病相关知识二、病史介绍及病史演变三、辅助检查四、护理体检五、护理诊断及措施六、小结一、疾病相关知识消化道一、疾病相关知识•定义：•下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。•分类：•急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。•慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。一、疾病相关知识•下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等结肠段的肿块有溃疡一、疾病相关知识•小肠血管畸形出血？•小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗。一、疾病相关知识•临床表现：•血便根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同•下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。•慢性出血，出血量400ml则全身症状不明显，如短期内出血量多（1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。一、疾病相关知识•伴随症状：•①里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。•②发热传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。•③皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。•④腹部肿块小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等一、疾病相关知识•辅助检查：•1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。•2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。•3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。•4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。一、疾病相关知识•治疗•1、病因治疗：•根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。•2、维持有效循环血容量：•急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于60g/l，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。•3、止血治疗：血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术二、病史介绍及病史演变•患者史丹，女，21岁。患者因“便血10余天，加重一天”入院。患者系10天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，在当地治疗无明显好转，渐进加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13来我院就诊，拟“下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约1500ml,多巴胺维持血压70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查术+部分小肠切除术+端侧吻合术”，术后转入ICU。二、病史介绍及病史演变•入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+PSV，FiO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。•治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。二、病史介绍及病史演变•9月14日：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾3.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血红蛋白37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。•9月15日：患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。•9月16日：解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。三、辅助检查血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L钾mmol/LHbg/L9月14日7.2457241.718.56.813.0379月15日16:307.42814834.522.46.952.9659月15日22:087.58116631.527.63.203.47719月16日0.80三、辅助检查生化检查钾mmol/LHCO3-mmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草转氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.38↓15.4↓20.0↓10.0↓10.0↓1510.39↑9月15日2.87↓31.0↑40.1↓23.6↓15.6↓44↑8.15↑9月16日3.9130.046.8↓29.4↓17.4↓255.47三、辅助检查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.1↑68.1↑25.4↑9月15日16.8↑35.714.19月16日15.149.9↑18.9三、辅助检查血常规WBC10ˆ9/L嗜中性粒细胞百分比%淋巴细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比%RBC10ˆ12/L血红蛋白g/L红细胞比容%血小板计数10ˆ9/L血小板压积%9月14日5.8369.422.300.00↓0.73↓22↓6.80↓39↓0.05↓9月15日12.69↑83.34↑12.84↓0.04↓2.91↓86↓24.9↓63↓0.08↓9月16日8.0584.31↑10.82↓0.10↓3.01↓90↓27.10↓71↓0.09↓四、护理体检入室床旁护理体检意识：麻醉未醒瞳孔：等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏生命体征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸肺部听诊:双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管全身高度水肿评分：压疮危险因素评估16分，跌倒坠床评分20分，管道滑脱危险因素评估16分五、护理诊断及措施首优问题体液不足低效性呼吸形态清理呼吸道无效组织灌注改变酸碱失衡及电解质紊乱五、护理诊断及措施中优问题疼痛排便异常营养失调低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：DIC潜在并发症:感染次优问题焦虑知识缺乏五、护理诊断及措施•P1体液不足—与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不足有关•预期目标：及时补充体液，维持循环稳定1、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液2、观察和记录出入量（出入量，血便量）3、密切观察生命体征变化及神志变化。4、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（75~131/40~94mmHg）5、患者入室时心率快(152次/分），血压偏低（75/40mmHg)，升压药的使用(5%GS50ml+去甲肾6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲肾）评价：9.16患者体液得到补充，血压（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢复至正常水平五、护理诊断及措施•P2低效性呼吸型态—与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关•预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分析值正常•1、患者入室后自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸•2、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善•3、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。•4、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机）•4、密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等•评价：9.16日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。五、护理诊断及措施•P3清理呼吸道无效—与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关•预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液•1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状•2、加强口腔护理，预防感染•3、Q2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰•4、化痰药物及雾化的应用：9.15予以氨溴索45mg/次静脉推注（全天共给予三次,共135mg）11:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次•5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力•评价：9.16患者能自行咳出少许痰液五、护理诊断及措施•P4组织灌注改变——与有效循环血量减少有关•预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态•1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,血浆950ml,白蛋白20g）•2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化•3.合理补液•4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主•5、运用血管活性药物（5%GS50ml+去甲肾6mg根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗•评价：9.16循环稳定，生命体征平稳五、护理诊断及措施•P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）—与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关•预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱•1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）•2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及电解质变化(钾2.9~3.91mmol/L）•3、密切监测准确记录24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml）立即告知医师，未给予特殊处理五、护理诊断及措施•P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）—与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关•预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱•4.在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以10%氯化钾静脉输入（9.145%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,9.15予静脉输液中补钾）评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转；9.16化验显示血钾3.91mmol/L,未见其他电解质紊乱五、护理诊断及措施•P6疼痛—与术后切口有关•预期目标：疼痛缓解•1、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用•2、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力•3、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力•4、心理护理：认同感、加强交流•评价：9.16患者疼痛改善五、护理诊断及措施•P7排便异常（血便）—与小肠血管畸形病变导致出血有关•预期目标：及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常•1、密切关注观察并准确记录大便的量，色及性状（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml），并及时告知医师•2、协助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。•评价：9.16患者解暗血性便两次五、护理诊断及措施•P8营养失调低于机体需要量---与下消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关•预期目标：营养情况得到改善•1、监测营养状况好转／恶化的化验指标(9.14—9.16日，白蛋白10~29.4g/L，Hb22~90