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小腿穿支皮瓣修复四肢创面解放军昆明总医院全军创伤骨科研究所徐永清范新宇何晓清朱跃良陈雪松李川游离皮瓣的发展自由穿支皮瓣游离穿支皮瓣传统游离皮瓣(Direct/septocutaneousvessels)(Musculocutaneousperforators)(Allkindsofskinvessels)4优点不切取肌肉，不影响运动功能1可不切取深筋膜2供区损伤小，不破坏外形3设计灵活，根据需要携带肌肉、骨等组织44缺点追踪解剖血管费力耗时1对术者更高的显微外科技术要求2穿支血管部位和口径存在变异3细小血管易受牵拉和扭曲，更易发生危象4全身128支血管，发出440多支穿支供应皮肤4穿支血管在那里？•关于穿支血管定位问题•普通多普勒•3D彩超•CTA•MRI•荧光造影剂简易多普勒血流探测仪不足之处：无法准确且直观的判断穿支血管形态及走行飞利浦RU22彩色多普勒仪多普勒三维探头超声造影增强剂原理：提高血液回波率，从而提高信噪比，增强血管显影病例1：术前多普勒成像病例1：术中穿支血管术中所见：穿支血管走行及形状与术前多普勒显影完全一致连续拖动CTA图片寻找穿支（箭头）4CT血管造影(CTA)4CT血管造影(CTA)MRA荧光造影剂吲哚青绿特点•水溶性三碳吲哚染料，在全血中只与血浆蛋白结合，保证其只留在血管中•不进入肝代谢，正分子被肝细胞摄取后排出体外•与血浆蛋白结合后，最大吸收光谱805nm，最大激发波长为835nm（近红外光波长范围）成像系统•其原理是荧光团（吲哚青绿结合血浆蛋白）能吸收特定波长激发光（近红外线），被激发后发射另一波长的荧光，捕捉这些荧光，形成光学分子影像，动态记录和显示分子事件及其动力学过程。显微外科应用依据•近红外激光可穿透皮肤深层，深达真皮层和皮下脂肪层，约3-5mm•不扩散进入组织，可瞬间形成均一单元达到动态平衡•ICG半衰期短3-5min，15min，即代谢充分，可反复造影关于穿支血管定位小腿穿支皮瓣主要有•腓动脉穿支皮瓣•胫后动脉穿支皮瓣•胫前动脉穿支皮瓣•腓浅动脉穿支皮瓣•腓肠内侧动脉穿支皮瓣•腓肠外侧动脉穿支皮瓣•腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣为何选择小腿穿支皮瓣？---薄小腿穿支皮瓣大腿穿支皮瓣腹部穿支皮瓣3.腓肠外侧浅动脉4.腓肠中间浅动脉5.腓动脉穿支6.胫后动脉穿支小腿后面穿支的分布穿支皮瓣的设计单穿支可切取皮瓣面积11cm×5cm穿支皮瓣的的设计腓动脉穿支皮瓣解剖与体表投影•腓动脉起自胫后动脉，沿腓骨的内后方下行，大部分被踇长屈肌覆盖，沿途发出数支穿支动脉。位于小腿后外侧肌间隔腓骨头下9、15、20cm发出的第2、3、4穿支血管是小腿外侧皮肤的主要供血支。解剖与体表投影•多自小腿外侧肌间隔即腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙浅出,相当于腓骨小头后缘与外踝后缘的连线,当小腿肌肉收缩时,这一间隙多清晰可见。应用形式及适应症远端蒂转移小腿下段、踝关节周围及足背皮肤软组织缺损游离移植手部、腕部、前足中小型皮肤软组织缺损中段蒂转移小腿中段和近段皮肤软组织缺损皮瓣设计—带蒂转移•点：术前彩超确定。•线：腘窝中点至跟腱、外踝中点的连线。•面：皮瓣两侧可至小腿内外侧中线，上可达腘窝下方，下达腓动脉穿支。•旋转点前侧（腹侧）做切口，深筋膜下方分离，找到穿支血管。调整设计后切取皮瓣，裸化血管。病例1-带蒂转移病例1-带蒂转移病例1-带蒂转移病例1-带蒂转移病例1-带蒂转移病例2-带蒂转移（修复足背）病例2-带蒂转移（修复足背）病例2-带蒂转移（修复足背）皮瓣设计—游离移植•点：术前彩超定位。小腿外侧肌间隔中点上方2cm处(相当于腓骨小头下14．5cm)为中心易包含主要穿支血管。•线：腓骨小头与外踝后缘连线。•面：根据点、线及创面形态设计皮瓣，较创面放大1cm，以深筋膜浅层为解剖平面。•于皮瓣前缘切开，于深筋膜表面分离，确定穿支血管沿穿支向源动脉解剖直至腓动脉主干。切取皮瓣，分离并裸化血管。病例1-游离移植病例1-游离移植病例1-游离移植病例1-游离移植病例5（是否可重建皮瓣感觉？）病例2—游离移植（嵌合皮瓣）病例5（是否可重建皮瓣感觉？）病例2—游离移植（嵌合皮瓣）病例5（是否可重建皮瓣感觉？）病例2—游离移植（嵌合皮瓣）病例2—游离移植（嵌合皮瓣）鹿瓜多肽注射液（松/欣梅乐®）——促进成骨细胞增殖/促进骨组织矿化该研究证实：鹿瓜多肽注射液对人成骨细胞具有增殖作用，且较BMP作用更强（P0.05）还能促进矿化结节的形成，增加骨密度。P0.05CCP：鹿瓜多肽注射液DMEM：阳性对照Ai-YuanWang,JiangPeng.etal.Evidence-BasedComplementaryandAlternativeMedicine.Vol.2014,ArtiID958908,10pages空白对照组鹿瓜多肽组钙盐染色（VonKossastaining）《鹿瓜多肽对成骨细胞活性和骨质疏松性骨折愈合的影响》科研单位：中国人民解放军总医院（301）骨科研究所鹿瓜多肽注射液（松/欣梅乐®）——治疗中老年胸腰段椎体压缩性骨折优良率高三组均采用平卧硬板床、骨折处垫小枕和行腰背部肌肉功能锻炼：①鹿瓜多肽组：加用鹿瓜多肽注射液8~12静脉滴注,1次/d;②复方氨基酸螯合钙组：加用复方氨基酸螯合钙胶囊1.0g口服,1次/d三组均疗程均为15d,连用2~3个疗程李群,潘小玲,廖琦.鹿瓜多肽注射液治疗中老年胸腰段椎体压缩性骨折20例[J].江西医学院学报,2009,49(8):55-57疗效评定标准腰背疼痛椎体前缘压缩,椎管矢状径减少脊柱活动日常生活优疼痛消失压缩/减少程度在1/4以下自如恢复原日常工作良轻度疼痛压缩/减少程度在1/4-1/3稍受限仍可进行日常活动中疼痛压缩/减少程度在1/3-1/2活动受限可做简单日常活动差疼痛压缩/减少程度在1/2以上不全瘫痪症状需坐轮椅生活松/欣梅乐®同类中唯一进入《临床路径治疗药物释义-骨科分册》骨折路径释义内容：为缩短骨折愈合时间并提高骨折愈合质量，可使用鹿瓜多肽注射液等促骨折愈合药物。骨关节炎临床路径释义内容：为减轻软骨破坏、抑制炎症反应，延缓病程，消肿止痛，可使用鹿瓜多肽注射液等促骨折愈合药物。备注：药物信息收录于第九章“其他”药物类别，而非辅助用药类别。（2015版）病例5（是否可重建皮瓣感觉？）腓动脉穿支皮瓣—游离穿支蒂病例5（是否可重建皮瓣感觉？）腓动脉穿支皮瓣—游离穿支蒂病例2-游离移植腓动脉穿支皮瓣数字化解剖库的建立•3、术前数字化精确设计分叶复合组织瓣技术用于复杂创面flow-through足底负重区大面积皮肤软组织缺损创面设计携带短节段动脉主干的腓动脉穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣修复←皮肤瓣切取完毕，携带约2.5cm腓动脉主干←皮瓣移植术毕（腓动脉flow-through桥接胫后动脉，穿支伴行静脉与深静脉吻合建立循环）皮瓣成活情况flow-through跟内侧区皮肤软组织缺损创面设计携带短节段动脉主干的腓动脉穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣修复切取过程中发现源血管为腓肠动脉皮瓣切取完毕，携带短节段腓肠动脉←术毕，腓肠动脉flow-through桥接胫后动脉，穿支伴行静脉与深静脉吻合建立循环皮瓣完全成活flow-through手背及拇指皮肤软组织缺损，虎口挛缩设计携带短节动脉主干的腓动脉穿支小腿后外的皮神经营养血管皮瓣修复皮瓣切取完毕，携带长约2.0cm腓动脉主干，并按供区进行适当修薄←术毕，腓动脉flow-through桥接桡动脉，穿支伴行静脉与深静脉吻合建立皮瓣循环皮瓣成活情况优缺点穿支恒定，且多为肌间隔穿支；皮瓣面积可大可小；可携带腓骨，形成嵌合皮瓣；手术操作相对简单，皮瓣切取方便。优点缺点腓动脉位于腓骨后内侧，如需携带源动脉，则暴露较困难。腓动脉穿支皮瓣胫后动脉穿支皮瓣•应用解剖：穿支多从比目鱼肌与趾长屈肌间隙浅出，上部发出1~2支，长25~50mm，下部发出3~4支，长度仅2~11mm，外径0.7~0.8mm。解剖与体表投影解剖与体表投影•体表投影：胫骨内侧缘后侧１cm处胫后动脉走行体表投影。应用形式及适应症带蒂顺行转移膝关节下方、小腿中段创面游离穿支皮瓣手部、腕部、前足中小型皮肤软组织缺损带蒂逆行转移踝关节周围和足背的创面缺损皮瓣设计—带蒂转移•点：沿胫后动脉走行进行多普勒探测，标记穿支点。•线：以胫骨内侧缘后侧１cm处胫后动脉走行投影为轴心线。•面：根据点、线和需修复创面的大小、形态选择最佳的穿支点为轴心，设计皮瓣。•沿皮瓣前缘切开，在深筋膜表面掀起皮瓣，寻找穿支血管位置，并据此调整皮瓣的设计。逆行追踪选择的穿支，进行分离,以穿支为旋转点，切取皮瓣.病例1-带蒂转移病例1-带蒂转移病例2-带蒂转移病例2-带蒂转移病例2-带蒂转移病例2-带蒂转移胫后动脉穿支皮瓣—游离移植•点：沿胫后动脉走行进行多普勒探测，标记穿支点。•线：以胫骨内侧缘后侧１cm处胫后动脉走行投影为轴心线。•面：根据点、线和需修复创面的大小、形态选择最佳的穿支点为轴心，设计皮瓣。•确定穿支血管后，逆行追踪，结扎沿途无关分支，保留足够长度的血管长度后断蒂，切取皮瓣。病例1-游离移植病例1-游离移植病例1-游离移植病例1-游离移植优缺点皮瓣相对较薄,修复创面外形较满意；如带蒂转移，蒂部组织少,不易形成皮肤褶皱和明显“猫耳”；皮瓣血供可靠。优点缺点胫后动脉远端穿支蒂短；近端穿支位置深，多为肌皮穿支，血管分离难度大。胫后动脉穿支皮瓣胫前动脉穿支皮瓣解剖与体表投影•应用解剖:胫前动脉初始走行胫骨前肌和趾长伸肌之间，后经踇长伸肌和胫骨前肌之间，踝间线上方又转至踇长伸肌和趾长伸肌之间。走行过程平均发出1-5个穿支，其中3支者最多，平均外径1.2mm。。解剖与体表投影•应用解剖:胫前动脉初始走行胫骨前肌和趾长伸肌之间，后经踇长伸肌和胫骨前肌之间，踝间线上方又转至踇长伸肌和趾长伸肌之间。走行过程平均发出1-5个穿支，其中3支者最多，平均外径1.2mm。。皮瓣设计•点：彩超定位。以腓骨头内侧2.5cm处至内外踝前连线为轴，探测。远端蒂皮瓣旋转点一般在踝间连线上方3-8cm处。•线：腓骨头内侧2.5cm处至内外踝前连线中点。•面：根据创面大小，根据点和线设计皮瓣，皮瓣长轴与轴线一致。•切开皮瓣的前缘，于深筋膜表面分离，确定穿支血管后沿穿支向源动脉解剖直至动脉主干，掀起皮瓣。应用形式与适应症远端穿支蒂皮瓣小腿下段、踝关节周围及足背皮肤软组织缺损游离穿支皮瓣四肢中小型皮肤软组织缺损中段穿支蒂皮瓣小腿中段和近段皮肤软组织缺损病例1-游离移植病例1-游离移植病例1-游离移植优缺点踝上穿支血管恒定；逆行远端蒂皮瓣修复足背创面行程短，节约无效组织。优点缺点缺点：做远端蒂逆行皮瓣时易造成腱性组织外露，发生植皮困难，故切取时需注意切取面积和深度，注意保留肌腱腱膜。胫前动脉穿支皮瓣腓浅动脉穿支皮瓣解剖与体表投影•腓浅动脉于腓骨头下约5cm处起于胫前动脉，与腓浅神经伴行。腓动脉终末穿支几乎恒定出现，于外踝上(4.01.2)cm处浅出，分为升、降两支。若将腓浅动脉作为穿支延长蒂带上，该穿支皮瓣游离移植的血管蒂最长达10cm以上。应用形式与适应症带蒂顺行转移膝关节，小腿上段、中段创面游离穿支皮瓣四肢远端中小型皮肤软组织缺损皮瓣设计•点：彩超定位。穿支定位关键区域：以腓骨小头前缘与外踝尖连线的上1/3为轴心，以上下5cm、前后3cm划一椭圆。•线：腓骨小头前缘与外踝尖连线。•面：根据创面大小，根据点和线设计皮瓣。•沿皮瓣前缘切开，在深筋膜浅面分离找到腓浅动脉穿支，或直接切开深筋膜，在深筋膜下于趾长伸肌与腓骨长肌间隙解剖，显露出腓浅动脉主干与腓浅神经。明确蒂部后切取皮瓣。病例1-游离移植病例1-游离移植病例1-游离移植优缺点与适应症血管恒定且位置较浅，解剖分离相对简单；可携带腓浅神经重建皮瓣感觉。优点缺点缺点：穿支动静脉血管口径细，静脉血管壁菲薄，如行游离移植，对血管吻合技术要求很高。腓浅动脉穿支皮瓣腓肠内侧动脉穿支皮瓣解剖与体表投影应用解剖:腓肠内侧动脉自腘动脉发出后主干斜向内下，在腓肠肌内侧头深面偏外入肌，主干入肌后沿肌纤