麻醉深度监测

全身麻醉深度的监测（判断）及其进展魏继承泸州医学院麻醉系、附属医院麻醉科所谓全身麻醉的深度一般是指全身麻醉药抑制伤害性刺激下中枢、循环、呼吸功能及应激反应的程度。全麻深度的概念麻醉对伤害性刺激的抑制感觉运动呼吸反应疼痛运动反应呼吸反应血压心律出汗应激循环反应催汗反应内分泌伤害性刺激麻醉阿片类药肌松药阿片类药椎管内麻醉躯体反应自主反应全麻的深度应适当并满足以下要求：1、意识消失2、镇痛良好3、肌松适度4、适当抑制应激反应5、内环境稳定全麻期间深度的一般变化过程清醒诱导维持恢复浅一定深度浅1、显著的应激反应2、循环系统兴奋3、内分泌紊乱4、代谢异常5、术中知晓(awareness)6、耗氧增加7、其他麻醉过浅的主要危害全麻过深的主要危害1、应激反应低下（不足）2、生命中枢抑制3、呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）4、循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）5、难以满足手术需要6、其他因此，全身麻醉期间，维持适当的麻醉深度对于确保病人安全和提供良好的手术条件是十分重要的！为此，必须掌握全麻深度的监测和临床判断。1、意识2、生命体征3、眼征4、运动功能5、其他体征6、内分泌反应麻醉深度的临床判断依据麻醉、手术刺激、临床体征的关系中枢神经系统自主神经系统个别器官临床体征手术刺激麻醉1937年Guedel首次将乙醚麻醉分为四期-最早的全麻深度分期法。第一期遗忘期麻醉诱导至意识和睫毛反射消失第二期兴奋期兴奋、躁动，呼吸、循环尚不稳定，反射活跃第三期外科手术期眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定，反射抑制第四期过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔散大将Guedel法改进后通用的现代麻醉深度判定标准（三期）更加适合现代麻醉的情况呼吸循环眼征其他浅麻醉期手术麻醉期深麻醉期不规律呛咳气道阻力高喉痉挛规律气道阻力小膈肌呼吸频率增快气管拖曳血压升高心率增快血压稍低但稳定刺激无改变低血压瞬目反射（-眼睑反射（+眼球运动（+偏视流泪眼睑反射（-眼球固定中央对光反射（-瞳孔散大吞咽反射（+出汗（+分泌物多刺激下体动（+体动（-分泌物减少PRST计分系统指标状态记分收缩压kPa(mmHg)心率(BPM)出汗流泪对照值+2kPa(+15mmHg)对照值+4kPa(+30mmHg)对照值+4kPa(+30mmHg)对照值+15对照值+30对照值+30皮肤干燥皮肤较湿可见汗液分开眼睑无过多泪液分开眼睑泪液明显过多分开眼睑有泪液流出012012012012判断：5-8分：过浅麻醉；2-4分：适当偏浅；0-1分：适当偏深。附注：P：血压；R：心率；S：出汗；T：流泪。麻醉深度的仪器监测1、双频指数(bispetralindex,Bis)2、脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)3、体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential,SEP)4、视觉诱发电位(visualevokedpotential,VEP)双频谱指数是对脑电活动中波谱界频和中频综合分析的结果，能随常用麻醉药的麻醉深度改变显示出剂量相关的变化。Dutton等的临床研究显示Bis作为麻醉中体动的预测，明显优于血压和心率。Rampil发现界频可判断刺激前的麻醉深度，以便及时调整深度。这是目前临床应用最广、时间最长、最成熟方法。其监测结果在美国是唯一可用作司法证据的。Bis目前仍是麻醉深度监测的金标准。最新型双频谱指数麻醉深度监测仪具有反应灵敏、及时准确、显示直观、判断方便、体积小、抗干扰强等优点。除监测麻醉深度外，同时可反映肌松(EMG)和镇痛(SR)情况。双频谱指数范围为0-100，指数越小，麻醉越深。手术中适宜的指数范围（麻醉深度）为40-60。使用注意事项：（1）正确放置头皮电极；（2）信号质量指数(SQI)50时的Bis（非中空数值）才有意义；（3）手术电刀、电凝的使用对其有一定干扰。第四代双频指数监测仪麻醉前双频谱指数麻醉后双频谱指数诱发电位(evokedpotential,EP)反映刺激外周神经时冲动传到通路各级神经元的电兴奋现象。研究表明多种吸入和静脉全麻药对BAEP、SEP、VEP都有剂量相关的影响。其中只有BAEP已在临床应用。结语麻醉深度的监测仍有许多问题需要解决，如术中知晓的监测和预测目前尚无有效方法。因此，在临床实际工作中，仍应立足于临床，结合仪器监测综合判断。