妊娠期糖尿病的管理

糖尿病的饮食及胰岛素治疗徐霞糖尿病诊断GDM:2011年行业标准----24周后OGTT5.1-10.0-8.5mmol/L。24周前空腹血糖6-7mmol/L之间，行营养咨询，营养管理。24周后行空腹血糖大于5.1诊断GDM,小于5.1行OGTT.糖尿病合并妊娠的诊断标准符合下列条件之一者诊断为DM：GHbAlc≥6.5%FPG≥7.0mmol/LOGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L伴有典型高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L若没有明显的高血糖症状，上述检查应在另一天进行复测核实。糖尿病管理办法（五架马车：饮食、运动、血糖监测、胰岛素、教育）1.产科门诊诊断GDM—营养饮食治疗。2.有巨大胎儿史、PCOS（早期行OGTT,24周后复查）、肥胖、双胎妊娠----营养门诊饮食指导。3.门诊监测血糖，完善相关检查（胰岛素、C肽、血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲功）；开出营养处方。4.询问病史：身高、体重、体重指数测定，家族史、饮食情况。5.配合运动治疗。6.饮食运动控制不佳，加胰岛素治疗。7.产程管理/围手术期管理。8.产后随访。9.宣教。糖尿病的饮食治疗1.饮食治疗≠饥饿疗法，而是在保证个体所需热量的前提下进行。2.热卡的计算：标准体重X（30-35）kcal/kg+200kcal，同时参考体重指数（体重指数低者相对增加热卡，高者反之，双胎再加200kcal。3.食物的分配:碳水化合物55-65%，蛋白质15-20%，脂类20-25%。食物分7大类：谷类、奶类、肉类、豆类、蔬菜、水果、油脂。每日饮食中都有以上成分。食物等价交换分概念，即各种食物的1份所产生90kcal的质量。例如，25g生米=25g生面粉=60g鸡蛋=豆腐100g=玉米1个，200g=青菜500g=瘦肉50g=虾100g=鱼80-100g=油10g…=1份，任何食物都有已经计算出来的交换份量。妊娠期糖尿病饮食指导1、总原则:每日7~8餐,要求少吃多餐,主食宜粗不宜细、宜干不宜稀:适量运动、定期复查。食物烹调中避免油炸、煎、熏等方法。饮食清淡,不宜过咸过油2、主食中增加粗杂粮的摄入,粗细搭配,每天250-350克,可分摊到一天三餐及加餐中。早晨血糖易升高,因此早上主食不能超过50克;中餐、晚餐每顿主食不要超过100g,粗细搭配。其余50-100克主食可于加餐中食用。3、保证蛋白质的摄入量,尽量选择高蛋白低脂肪的瘦肉类食物,如鱼虾、瘦猪肉、牛肉等,以及豆类制品、低脂奶类作为优质蛋白质来源。4、烹调用油以植物油为主,减少动物脂肪摄入量,少吃五花肉、蹄髈、肋排黄油等,汤以素汤为主,少食骨头汤、老母鸡汤、蹄髈汤等荤汤。5、刚开始控制血糖时食用水果宣选择西红柿,黄瓜,待空腹及餐后血糖降至正常范围方可在加餐时选用一个中等大小(约150-200克)低糖水果,如柚子、猕猴桃等。6、每天可食用500克左右蔬菜,以增加膳食纤维摄入量,也可供机体充足的维生素和矿物质。7、适当参加室外活动,可三餐后各散步20-30分钟,以帮助降低血糖8、少食或忌食食物(1)精制糖类:白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖、蜂蜜等。(2)甜食类:冷饮、巧克力、甜饼干、甜面包、果酱、糕点、月饼等(3)高淀粉食物:土豆、山芋、芋艿等。(4)油脂类:花生、瓜子、核桃仁、松子仁等(每天不超过1小把)(5)熬煮时间过长或过细的淀粉类食物,如大米粥、糯米粥、藕粉等。举例160cm孕妇，正常体重指数1.所需热量：(160-105）X32+200=1950→取1980（22份）2.餐次分配:早餐10%（2-3份），中晚餐各30%（6-7份），其余30%分在三次加餐（各2份）。早餐--鸡蛋（1份）、馒头75g（2份）；中/晚餐--米饭130g-195（2-3份）、猪肉50g（1份）/虾7只/鱼100g、豆腐100g（1份）、蔬菜250g（1份）加餐—全麦面包片1片/梳打饼干4快/豆浆200ml/苹果1个/西红柿青瓜/核桃2个/奶250ml。使用胰岛素时，睡前要加餐。妊娠期孕期体重增长范围(参考）体重指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2BMI孕期增重每周增重低（18.5）12.5-180.51正常（18.5-23.9）11.5-160.42超重（24-27.9）7.5-11.50.28肥胖（28)5.0-9.00.22GDM的分级A1级：只需单纯饮食运动即可把血糖控制在正常范围内。A2级：需要用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围内。血糖控制目标GDM的标准：空腹≤5.3mmol/L餐前≤5.3mmol/L餐后2小时≤6.7mmol/L夜间不低于3.3mmol/LPGDM的标准：孕早期空腹血糖3.3-5.6mmol/L，餐后2小时5.6-7.1mmol/L糖化血红蛋白≤6.0%临产产程中血糖6-9mmol/L病例（一）姓名邬某门诊号210909孕周25+2年龄26岁孕前体重61kg身高160cmBMI23.8kg/m2体重增加9kgOGTT5.3—12.2—9.6mmol/L（25周）HbAlc未测备注门诊给予饮食及运动指导，监测血糖。空腹血糖：2.4-5.1mmol/L，餐前血糖：4.8-5.1mmol/L，餐后血糖：5.3-7.6mmol/L。近一月体重减轻1.5Kg。门诊诊断1.妊娠期糖尿病2.孕1产0孕25+2周病例（二）姓名苏某门诊号210765孕周30+2年龄26岁孕前体重60kg身高157cmBMI23.8kg/m2体重增加15kgOGTT5.91—8.99—9.40mmol/L（24周）HbAlc6.20备注门诊给予饮食及运动指导，监测血糖。空腹血糖：5.2-5.5mmol/L，餐前血糖：4.8-5.8mmol/L，餐后血糖：6.2-8.0mmol/L。近一月体重减轻2.0Kg。门诊诊断1.妊娠期糖尿病2.孕1产0孕30+2周妊娠期糖尿病的胰岛素应用指证：经饮食控制及运动指导血糖不能控制到理想水平经严格饮食控制血糖达标，但孕妇或胎儿持续不增重糖尿病酮症、酮症酸中毒胰岛素使用原则初始剂量：必须从小剂量开始，0.3～0.8U/(kg.d)，以总量的1/3~1/2作为初始试探量用量调整：根据血糖水平，每2~3天调整一次，剂量调整不宜太频，每次增减2～4U为宜非特殊情况，调整剂量不要过大；距离目标血糖越近，调整幅度越小。分类常用商品名通用名胰岛素类型起效时间峰值时间持续时间注射方法进餐时间贮藏冷藏于2-8℃冰箱中超短效优泌乐赖脯胰岛素注射液胰岛素类似物10-15min1-1.5h4-5hIH注射后15分钟之内进餐正在使用可在25℃28天诺和锐®门冬胰胰岛素注射液胰岛素类似物10-15min1-2h4-6hIH注射后10分钟之内进餐使用中不超过30℃存放4周短效优泌林重组人胰岛素注射液人胰岛素15-60min2-4h5-8hIHIMIV注射后30分钟之内进餐使用中25℃28天诺和灵R生物合成人胰岛素注射液人胰岛素IH使用中25℃4周中效诺和灵N中性低精蛋白锌人胰岛素人胰岛素2.5-3h5-7h13-16hIH如果进食，则在注射后45分钟到1小时使用中25℃4周优泌林N精蛋白锌重组人胰岛素注射液人胰岛素IH长效来得时甘精胰岛素注射液胰岛素类似物2-3h无峰30hIH与进食无关使用中25℃预混诺和灵30R精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(30%短效+70%中效)人胰岛素0.5h2-12h14-24hIH注射后15到30分钟内进餐冷藏于2-8℃冰箱中，在使用可在不超过30℃存放6周甘舒霖30R30/70混合重组人胰岛素注射液(30%短效+70%中效)人胰岛素IH混合优泌林70/30精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(30%短效+70%中效)人胰岛素IH优泌乐25精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25%速效＋75%中效)胰岛素类似物15min30-70min16-24hIH紧邻餐前注射，必要时餐后立即注射诺和锐®30门冬胰岛素30注射液(30%速效＋70%中效)胰岛素类似物10-20min1-4h14-24hIH紧邻餐前注射，必要时餐后立即注射正在使用可在不超过30℃存放4周病例（三）姓名杨某住院号518206孕周39年龄26岁孕前体重54kg身高159cmBMI21.4kg/m2体重增加22kgOGTT5.37—9.53—9.59mmol/L（26周）HbAlc5.5%备注给予控制饮食及运动指导。入院诊断1.妊娠期糖尿病2.妊娠期体重增加过度3.妊娠合并甲状腺功能减低4.孕1产0孕39周头位单活胎血糖监测70×（0.3~0.8）=21~56以总量的1/3~1/2作为初始量血糖＞16.6mmol/L的处理时间血糖血酮体尿糖尿酮体PHPco2Po2HCO3-K+7-15-10:3014.90.31+2+7.413.7013.017.64.327-15-15:2011.60.22+_7-19-20:3013.20.87.433.9814.919.63.607-19-22:308.10.3__7.414.2616.020.03.607-27-09:009.10.6__7.414.2011.919.73.507-27-21:000.3＞166mmol/L8.2mmol/L＜13.9mmol/L时，5%GS或GNS+RI(2～4g：1U)持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。＞16.6mmol/L时，普通RI+NS，以4～6u/h的速度持续静脉滴注酮症酸中毒代偿期内只表现为酮症，血pH值正常。一般只需调整饮食，调整胰岛素鼓励饮水减少酮体产生及加速酮体排出即可。时间血糖血酮体尿糖尿酮体PHPco2Po2HCO3-K+7-27-09:009.10.6__7.414.2011.919.73.507-27-21:000.3妊娠合并糖尿病酮症类型血糖血酮体尿糖尿酮体PH饥饿性酮症（-）（+）（-）（+）N糖尿病酮症（+）（+）（+）（+）N糖尿病酮症酸中毒（DKA）（++++）多数l6.7mmoI/L（++++）多数5mmoI/L（+++）（+++）＜7.35DKA的处理去诱因→补液→降糖去酮→补钾→补碱去诱因：如感染、药物（地塞米松及β-受体兴奋剂）等。补液：是治疗DKA最重要的手段。最初2~3h给予所需补液量的1/3，3h之后的12h再给所需补液量的1/3，剩余的1/3在之后的12h补足。首选生理盐水。根据临床表现、尿量等衡量补液量是否足够，必要时可根据中心静脉压进行判断。胰岛素：以0.1U/kg/h的速度静脉滴注，血糖可以达到每小时4mmoI/L左右的下降速度，对于病情较重者可在治疗开始时先给予胰岛素10~20U静脉注射。DKA临床纠正的标准为血糖11.1mmoI/L静脉血pH7.3，CO2CP18mmoI/L。DKA的处理去诱因→补液→降糖去酮→补钾→补碱补钾：尿量达到每小时40mI以上时应开始补钾，见尿补钾，血钾低于3mmoI/L时，应立即开始静脉补钾，血钾达5.5mmoI/L时和/或每小时尿量少于30mI时应停止补钾，DKA纠正后，还需继续补钾5~7d才能补足身体所丢失的钾。补碱：一般无需补碱，只有当pH≤7.1、HCO3-≤5mmoI/L或CO2CP＜6.74mmoI/L时才补碱。先给1.25%的碳酸氢钠250mI静脉滴注，30min后复查血pH/HCO3-和CO2CP，必要时再次重复给药直至血pH达7.1、HCO3-达到5mmoI/L或CO2CP达到6.74mmoI/L以上。产褥期及围手术期胰岛素的应用即能量管理A1级患者顺产后不需补液及用胰岛素，监测产后空腹血糖以及三餐后血糖1-2天后决定是否停测。A2级患者顺产后使用胰岛素的量减少至产前1/3-2/3量，产后早进食。择期剖宫产：手术前一天停用晚中效胰岛素以及手术当日所有胰岛素。手术安排在早晨或上午，缩短空腹时间剖宫产术后每两个小时监测血糖，