温热类温病

温病学教研室陈银环热烈欢迎各位老师同学们!温病学教研室陈银环第七章温热类温病第一节风温第二节春温第三节暑温第四节秋燥第五节温热类温病主要证治第五节温热类温病主要证治1．了解温热类温病病证结合、以证为主的临床思维方法。2．熟悉温热类温病主要证候的临床变化和治疗方药的加减运用。3．掌握温热类温病主要证候的临床表现和治法、方药。目的要求采取卫气营血辨证纲领，判断温热类温病的浅深轻重，分析疾病的发展和预后不同的温邪侵犯人体引起发病，初犯部位各有其特异性，病变重心也有所侧重但随着病邪的传变和病理的演变，病变过程中往往会出现“异病同证”的情况。临床论治不宜孤立地看待一病一证，当病证结合，前后互参，融会贯通。温热类温病辨证提要主要证治卫分证治（风热犯卫/燥热犯卫）气分证治邪热在肺（肺热壅盛/肺热发疹/肺热腑实/燥热伤肺）热在胸膈邪热犯胃邪热在肠（热结肠腑/肠热下利）热郁少阳热盛动风营分证治（热灼营阴、热陷心包、内闭外脱）血分证治（热盛动血、热与血结）后期证治（余热未清、气阴两伤、阴虚火炽、邪留阴分、真阴耗竭、虚风内动）风热犯卫证候1、讲解：燥热犯卫病机分析肺热壅盛治疗方药2、分析：主要证候的临床变化和治疗方药的加减及临床运用。3、病案：讨论和分析。主要内容重点和疑难点重点内容：风热犯卫、肺热壅盛的证候、病机分析和治疗方药。疑难点：主要证候的临床变化和治疗方药的加减运用。一、卫分证治思考：温热类温病哪些病种容易出现卫分证？致病邪气：风热、温热、暑热、燥热，以风热和燥热为多见。主证：伴证：舌脉：风热犯卫燥热犯卫张某某，男性，22岁，2009年3月2日就诊。主诉：发热2天。病史：2天前受凉后出现发热（T38.5℃）微恶风寒，鼻塞，头痛，少汗，口微渴，咳嗽，咽痛，纳可，二便调，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。问：主证？伴随证？舌脉象？病机？诊断？分型？治法？方药？一、卫分证治---风热犯卫主证：发热，微恶寒，口微渴伴证：头痛，少汗，咽痛、咳嗽舌脉：舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数病机：邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。诊断：风温—风热犯卫治法：辛凉解表，宣肺泄热方药：银翘散桑菊饮一、卫分证治治疗大法：—辛凉解表透邪忌用：—辛温发散之剂银翘散：银花、连翘、竹叶、薄荷、荆芥豆豉、桔梗、牛蒡、芦根、甘草。桑菊饮：桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、薄荷、芦根、甘草。银花竹叶牛蒡子荆芥淡豆豉杏仁桑叶菊花银花、连翘重用，风温初起邪袭肺卫，而偏于表热较重杏仁、桑叶肃降肺气，偏肺失宣降，表证较轻，以咳嗽为主症者桑菊饮银翘散薄荷桔梗连翘芦根甘草注意点1、银翘散与桑菊饮比较：银翘散：辛凉平剂，辛散透表力较强，偏治卫表症状明显者（表热较重）——发热恶寒，咽痛为主症者桑菊饮：辛凉轻剂，解表之力较逊，偏重于宣肺止咳——以咳嗽为主症者吴鞠通：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之”。思考：辛凉重剂——？银翘散加减法：（1）胸膈闷－加藿香、郁金（2）口渴甚－加花粉（3）项肿咽痛－加马勃、元参（4）衄血－去荆、豉，加白茅根、侧柏炭、栀子炭（5）咳嗽甚－加杏仁桑菊饮加减法（1）气粗如喘－加石膏、知母（2）肺热甚－加黄芩（3）渴甚－加花粉（4）入营－加元参、犀角（5）入血－去薄荷、芦根加麦冬、生地、玉竹、丹皮思考？哪种剂型好？如何煎服？2、掌握用药方法“治上焦如羽，非轻不举”。本方用药多轻清。取轻清宣透之品以清宣肺卫之邪。吴鞠通说：“上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”“此不用发汗之法而达到汗出之目的，即是在卫汗之的真话之所在”(赵绍琴先生语)。吴鞠通指出：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效”。印会河：银翘散是清热解毒与辛散剂的相互配合，是后世治风热在表之良方。部分医家对银翘散的认识李某，女，3岁。3月11日初诊。发热7天，微恶风寒，头痛咳嗽，住某院儿科病房。白细胞总数18.7×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%，体温39.7℃，听诊两肺上野水泡音，诊断“肺部感染”。住院后用“青霉素、链霉素、先锋霉素”热不下。会诊时，高热无汗，咳嗽微喘，口渴，舌边赤，苔白干，脉浮数。病案问题：1、辨证思路？2、治疗思路？（1）临床证候（2）辨证要点（3）病机分析（4）中医诊断（5）辨证分型（1）治则治法（2）处方用药辨证思路（1）临床证候：……发热7天，微恶风寒，头痛咳嗽，住某院儿科病房。……会诊时，高热无汗，咳嗽微喘，口渴，舌边赤，苔白干，脉浮数。（2）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽。（3）病机分析：风温初起风热侵袭肺卫，卫气奋起抗邪---发热；卫气郁遏，肌肤失养----恶风寒；风热阳邪上扰头部----头痛；肺卫失宣----咳嗽。会诊时：高热无汗，咳嗽微喘，口渴----邪热加重，热壅于肺；（4）中医诊断：风温（5）辨证分型：风热犯肺，肺气郁闭2、治疗思路（1）治法：辛凉解表、宣疏肺卫。（2）处方：银翘散合桑菊饮加减银花15连翘10杏仁10桑叶10菊花10桔梗10牛子5薄荷5芦根30前胡5甘草3水煎频频饮之。药后得微汗，身热稍轻，咳嗽有痰，舌苔薄，脉滑数，表闭已开，里热尚未除，宜清解分利。处方：银花15黄芩5连翘10前胡5花粉10橘红5枇杷叶10桑叶10桑皮5水煎饮之，药后汗畅出，身热退，诸症皆除。（张琪.1993.张琪临证经验荟要.北京：中国中医药出版社）（二）燥热犯卫证【证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗，口微渴，干咳无痰或少而粘，咽干鼻燥，咳嗽、甚则声音嘶哑，舌边尖红，舌苔薄白而燥，右脉数大。【分析】【病机】燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤【辨证要点】发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥。【治法】辛凉甘润，清透肺卫【方药】桑杏汤（《温病条辨》）辛凉－宣散在表燥热；甘润－生津润燥（温者宜凉）（燥者宜润）透邪不伤津，润燥不碍表【方药】桑杏汤（《温病条辨》）桑叶杏仁沙参贝母豆豉栀皮梨皮桑叶、豆豉—轻宣透热解表杏仁、贝母—宣肺止咳栀皮—轻入上焦清热沙参、梨皮—生津润燥疏表润燥注意点：辛温、苦寒、滋腻之品不可用，纯用辛凉又非所宜。取桑杏汤辛凉甘润，透邪不伤津，润燥不碍表。（2）加减法咽喉红肿干痛：加牛蒡子、桔梗、玄参、甘草干咳少痰者：加海蛤壳、瓜蒌皮、枇杷叶发热较重：加银花、连翘若燥热化火上犯清窍:发热，清窍干燥，苔薄黄而燥，-----翘荷汤加减-----清透燥热。燥干清窍证症见：发热，清窍干燥（口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛），舌红苔薄黄而燥病机：燥热病邪上干，扰及清窍（病在上焦肺，属气分最轻浅者）治法：清宣气热，润燥利窍方药：翘荷汤（薄荷、连翘、黑栀皮、桔梗、绿豆皮、生甘草）问题：翘荷汤与桑杏汤有何异同？桑杏汤肺卫--肺卫失宣，肺津受伤---辛凉甘润上焦翘荷汤气分---化火上扰清窍---清透燥热病史摘要：龚某某，男，12岁。9月6日初诊。主诉：发热、干咳2天。患者头痛，发热，鼻干塞，干咳无痰，口渴，唇焦红，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脉浮数。（漆济元.2002.医案珍藏录.南昌：江西科学技术出版社）问题：请简要分析病机，并予以诊断、辨证、立法、处方。病案（1）临床证候（2）辨证要点（3）病机分析（4）中医诊断（5）辨证分型辨证思路（1）临床证候：患者头痛，发热，鼻干塞，干咳无痰，口渴，唇焦红，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脉浮数。（2）辨证要点：发热，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥。（3）病机分析：燥热袭表，肺卫失宣—发热，头痛；燥邪伤肺，肺之津液受伤—干咳，鼻干塞；燥热伤津化火—口渴，无痰，唇焦红，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脉浮数—为燥热在表征象。（4）诊断：秋燥（5）辨证分型：燥热犯卫2、治疗思路（1）治则：温则宜凉，燥则宜润治法：辛凉轻透，疏表润燥。（2）处方用药：桑杏汤加减桑叶6杏仁6沙参10浙贝10栀子10菊花6薄荷3连翘10紫菀10芦根10牛蒡子10瓜蒌皮104剂问题：燥热犯卫证与风热犯卫证有什么区别？卫分证治小结证型风热犯卫证燥热犯卫证病机风热犯肺，肺卫失宣燥热袭表，肺津受伤辨证要点发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥治法辛凉解表，宣肺泄热辛凉轻透，疏表润燥方剂银翘散、桑菊饮桑杏汤主要证治卫分证治（风热犯卫/燥热犯卫）气分证治邪热在肺（肺热壅盛/肺热发疹/肺热腑实/燥热伤肺）热在胸膈邪热犯胃邪热在肠（热结肠腑/肠热下利）热郁少阳热盛动风营分证治（热灼营阴、热陷心包、内闭外脱）血分证治（热盛动血、热与血结）后期证治（余热未清、气阴两伤、阴虚火炽、邪留阴分、真阴耗竭、虚风内动）二、气分证治风温、秋燥－表邪不解气分证（里热实证）春温、暑温－初起即见基本特征－发热，不恶寒，口渴，苔黄病位－肺，胸膈，胃，肠，肝，胆，三焦等治疗－清泄里热（或用苦寒攻下）叶天士“到气才可清气”气分证治邪热在肺（肺热壅盛/燥热伤肺/肺热腑实/肺热发疹）热在胸膈邪热犯胃邪热在肠（热结肠腑/肠热下利）热郁少阳（胆）热盛动风（肝）（一）邪热在肺-----1.肺热壅盛【证候】身热，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽，甚则气急鼻煽，胸痛，舌红苔黄，脉数。【分析】病机：邪热壅盛，痰热阻肺，肺失宣降。辨证要点：身热、咳喘、口渴、苔黄、脉数。【治法】清热宣肺平喘。【方药】麻杏石甘汤（《伤寒论》）注意点（1）麻黄、石膏治汗出机理麻黄＋桂枝－发汗力猛麻黄＋石膏－转为辛凉，作用主要在宣透肺热，而不在解表。发汗－上行向外麻黄二向性（升降沉浮）平喘利水－下行向内不在－发汗解表麻黄＋石膏主要－宣肺定喘麻黄、石膏不在－清阳明之热石膏＋麻黄主要－泄肺中邪热临床应用善治肺系病，如气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、上呼吸道感染、鼻炎等同时还有用本方治疗热淋、夏季热、痔疮、急性荨麻疹等报道。病案举例张×叶，女，62岁。040707初诊。初起发热恶寒、咽痛，现发热，体温39.1℃，无恶寒，咳嗽1周，胸闷，痰多色黄稠，身热，汗出，口渴。PE：双肺呼吸音粗。血液分析：异常（见单）。舌淡红暗，舌苔黄，脉细滑数。病案三张×叶，女，62岁。040707初诊。初起发热恶寒、咽痛，现发热，体温39.1℃，无恶寒，咳嗽1周，胸闷，痰多色黄稠，身热，汗出，口渴。舌淡红暗，舌苔黄，脉细滑数。请问：如何诊断和治疗？（1）中医诊断（2）辨证分型（3）治则治法（4）处方用药【诊断】风温（肺热壅盛）【治法】清热宣肺、化痰平喘。【方药】麻杏石甘汤+千金苇茎汤卫分证治小结证型风热犯卫证燥热犯卫证病机风热犯肺，肺卫失宣燥热袭表，肺津受伤辨证要点发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥治法辛凉解表，宣肺泄热辛凉轻透，疏表润燥方剂银翘散、桑菊饮桑杏汤气分证治小结证候类型病理机制辨证要点治疗方法代表方肺热壅盛邪热壅肺肺气闭郁身热，咳喘，口渴，苔黄，脉数清热宣肺化痰平喘麻杏石甘汤思考题、作业1、试述燥热犯卫证与风热犯卫证如何诊治？2、预习肺热发疹的证候表现、治法与代表方。谢谢！