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妊娠期糖尿病襄阳市第一人民医院郭红艳几个观念*妊娠合并糖尿病中80﹪以上为妊娠期糖尿病*随着妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌不足，易发生GDM*临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法*处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发生，难以控制）3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达33-69﹪糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）1.巨大胎儿：发生率高达25-42﹪。2.胎儿生长受限：发生率为21﹪3.流产和早产。4.胎儿畸形。糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）•1.新生儿呼吸窘迫综合症。•2.新生儿低血糖糖尿病合并妊娠的诊断：1.妊娠前已确诊为DM2.妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者，如：肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史、大于胎龄儿分娩史、PCOS、孕早期空腹尿糖反复阳性。◆DM合并妊娠的诊断首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠：•a.空腹血糖（FPG）=7.0mmol/l•b.糖化血红蛋白（GHb1Ac）=6.5%•c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖=11.1mmol/l若没有明确高血糖症状，任意血糖=11.1mmol/l，需要次日重测a或b•不建议孕早期常规OGTT检查妊娠期糖尿病的诊断•75g葡萄糖耐量试验•空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l•任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM检查注意事项•检查时机及对象：妊娠24-28周及以后，对所有未确诊为糖尿病的孕妇•检查注意事项：前三日正常体力活动及饮食，检查期间禁坐、禁烟，前一日晚餐后禁食至少8小时，至次日晨，最迟不超过9时提醒注意事项*孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT*未定期孕检的，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查高危因素1.孕妇因素：年龄=35岁、肥胖、糖耐量异常、PCOS2.家族史：糖尿病家族史3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史4.本次妊娠因素：妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者糖尿病能否妊娠的标准（妊娠合并糖尿病的分期内分泌科)a.糖尿病患者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。b、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、严密监护下继续妊娠。c、从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。妊娠期血糖控制满意的标准•孕妇无明显饥饿感，空腹3.3—5.3mmol/l餐后4.4—6.7mmol/l餐前30分钟同空腹夜间同餐后2小时治疗•GDM治疗的五套马车分别是：健康教育、饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗•多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖满意范围.•饮食控制：少量多餐，每日分5-6餐，早餐占10-20﹪，中餐占20-30﹪，晚餐占30﹪，各种加餐占30﹪监测血糖•血糖大轮廓：0点、三餐前半小时、三餐后2小时血糖及相应尿酮体•小轮廓：空腹及三餐后2小时GDM或DM孕期母儿监护•孕前患糖尿病者每周检查一次直至孕第10周。•孕中期应每周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需用量开始增加。需及时进行调整。每1-2月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周产前检查一次并每周一次NST。注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等检测，必要时及早住院。GDM主要定期监测血糖、胎儿发育等。分娩时机1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，39周左右收入院，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕37-38周收入院，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。3、有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，及时收入院，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。分娩方式•糖尿病不是剖宫产的指征•选择性剖宫产手术指征：1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。分娩期处理一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，血糖5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25U/h,血糖7.8-10.0l，静滴胰岛素1.5U/h，血糖10.0/l，静滴胰岛素2/h，同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。剖宫产在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。一般输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴，每1-2小时测血糖一次，尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l。术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复。产后处理胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整。多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。出院交代复诊！！！于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期产后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病新生儿出生后处理应留脐带血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，均应视为高危儿尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。