消化内镜诊疗进展

消化内镜诊疗进展内镜发展史硬管式内镜阶段（1868~1932）半可屈式内镜时期（1932~1957）纤维内镜时期（1957年以后）电子内镜时期:胃肠镜（1983年以后）其他：超声内镜、小肠镜、放大内镜、色素内镜、胶囊内镜、胆道镜、超细内镜等超声内镜(Endoscopicultrasonography,EUS)80年代初：DiMagno线阵式EUSOlympus环扫式EUSMachida线阵式EUS80年代末：Miniatureprobe90年代初：EUS引导下FNA2000：三维EUS构成超声内镜类型各种超声内镜Olympus－超声微探头超声内镜的三个发展阶段单纯诊断性EUS单纯影像学检查EUS引导下针吸细胞学检查对疾病有确诊价值EUS进入介入技术时代微创治疗疾病食管超声小探头OlympusEUS＋穿刺针双气囊电子小肠镜(Double-balloonEnteroscopy)工作原理：利用两个气囊的相对运动将肠管收缩到外套管上，从而使内镜进得更远内镜长度：2m外径：9mm检查范围：联合上、下进镜可检查全消化道优点：直视、清晰、可控、活检检查时间：较长病人耐受性：在镇静或麻醉下进行简单三步完成小肠成像1.方便的口服摄入2.轻松的检测过程3.快捷的结果显示MultipletelangiectasiaonagastricfoldEpiglottisTeethWallofrightcolonIleocecalvalveSmallIntestine由口腔到盲肠存在的问题：在日本和韩国，有相当数量无症状自愿者参与胃癌的筛查。而我国普通人群缺乏胃癌特别是早期胃癌的相关知识，因此依从性较差。对内镜检查的痛苦-夸大！早期消化道癌筛查内镜检查与治疗VS人口：13亿内镜检查总数人次？人均内镜检查次数：可怜上消化道占80%多EMR、ESD只在少数单位开展社区/基层单位基本没有内镜社区/基层几乎不做内镜检查人口：1.2亿内镜检查总人次1500万/年人均内镜检查次数：1/8上消化道占50%50%早癌接受EMR/ESD83%内镜配置在床位数小于20张的诊所中小规模医疗机构完成半数内镜检查早癌诊断手段—染色内镜食管：Lugol`s碘染色结肠：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色早癌诊断手段—电子染色内镜NBIFICE早癌诊断手段—超声内镜食管早癌胃早癌ChineseMedicalJournal,2008,121(11)：977-982早癌诊断手段—放大内镜胃早癌（放大结合NBI）结肠病灶（染色结合放大）GastrointestinalEndoscopy,2009,70(2):246-253正常胃异常1异常2异常3胃ⅡⅢLⅤⅢsⅣⅢs早癌诊断手段—共聚焦腺瘤（高级别上皮内瘤变）肠癌Gastroenterology,2004,127(3):706-713按染色原理分类直视染色法：美蓝对比染色法：靛胭脂反应染色法：刚果红标记染色法（纹身法）：印度墨汁、美蓝双重染色法：刚果红－美蓝、靛胭脂－美蓝其他：荧光染色、光敏染色色素内镜双重染色法：可更清晰、更全面反应黏膜颜色的变化。刚果红－美蓝靛胭脂－美蓝日本报道，通过这种联合染色法，可将早期胃癌检出率由28％提高到89％，微小型和平坦型癌的检出率分别由25％、27％提高至75％和83％。色素内镜色素内镜早期胃癌浅表隆起型（Ⅱa型）放大内镜:将内镜下的物像放大几十倍甚至上千倍清晰显示消化道黏膜的腺管开口、微细血管等细微结构变化早期胃癌显示为黏膜上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。黏膜胃小凹的消失或不规则是判断早期胃癌的依据之一。放大色素内镜放大内镜与组织化学技术相结合。放大内镜放大内镜特征—正常粘膜及隐窝结构特点共聚焦电子显微镜与内窥镜结合的产物借助局部染色对细胞核成像能进行大面积的组织学检查，实时的组织学诊断，有针对性的活检可深入组织深处进行虚拟光学切片分割，进行细胞水平的组织学成像。可进行幽门螺杆菌的检测共聚焦镜NormalEndoscope•~10X•10mmfieldofview•nomicroscopicdetailZoomEndoscope•~100X•3mmfieldofview•Cryptsvisible,nodetailConfocalEndoscope•~1000X•~0.5mmFOV•Cellulardetailofcrypts共聚焦镜是在放大内镜和色素染色的基础上，将普通白色照明光过滤成窄带的蓝光和绿光，利用不同组织结构吸收和散射这种特殊窄光带的差异，将黏膜或黏膜下脉管系统和腺管开口形态显示更加清楚。NBI具有放大内镜和色素染色的双重功能，是单独应用光学成像技术观察微小结构的一个进步。窄带成像技术（NBI）NBI（NarrowBindImaging）胃肠道止血良性肿瘤切除恶性肿瘤治疗异物取出肠道置管营养支架内镜治疗领域药物喷洒病变广、部位不确切药物：孟氏液去甲肾凝血酶立止血物理止血激光APC高频电微波热探头冷冻射频止血夹药物注射硬化剂：乙胺硬化醇、鱼肝油酸钠无水酒精：1ml肾上腺素溶液（1：10000）高渗肾上腺素溶液组织胶：羟基氰化丙烯酯、聚氨酯食管静脉曲张硬化剂注射橡胶皮圈单环、多环尼龙绳注射硬化剂高频电止血最为常用可切开与止血同时进行可电凝与电灼可有多种电极选用设用于比较明确的病灶止血夹动脉性出血缝合黏膜止血夹活动性血管性出血尤其有效Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹狭窄扩张气囊探条扩张支架：食道、胆道、胰腺食管支架食管癌内镜下记忆合金支架置入术胃窦癌伴幽门梗阻内镜下金属支架置入内镜直视下金属支架置入术结、直肠的支架治疗置入空肠管内镜下切除术息肉切除术常用的器械是各种不同规格的圈套器，高频电凝器或氩激光电凝器，注射针和金属止血夹（止血和预防出血）。方法：采用内镜下粘膜注射法和息肉切除法相结合，即用肾上腺素于病变边缘粘膜下层一点或多点注入，使病变组织与周围粘膜一起隆起，再用圈套器套住后高频电凝切除。内镜切除术(EMR/ESD)适应症：癌灶直径小于2cm的早期食管癌、早期胃癌、早期结肠癌，且无淋巴结转移（需经病理和超声内镜确诊）。早期癌切除术EMR内镜切除术适用于内镜下切除直径小于2.5cm、表面光滑、基底活动的食管胃及结肠粘膜下良性肿瘤。术前应经超声内镜检查了解肿瘤所在的层次位置粘膜下良性肿瘤切除术黏膜下平滑肌瘤内镜下切除消化道息肉内镜摘除术胃息肉-内镜下黏膜切除术食管高级别上皮内瘤变EMR术ABCDESD—胃早癌RadiofrequencyAlbationTechniquesinGastrointestinalEndoscopy,Volume12,Pages26-34贲门失弛缓内镜治疗气囊扩张加局部注射肉毒杆菌毒素59例成功率90%远期（＞3个月）腹痛缓解率78%经口内镜肌切开术（peroralendoscopicmyotomy,POEM)经皮穿刺内镜下胃造瘘术PEGERCPMRCP•ERCP:内镜下逆行胰胆管造影(Endoscopicretrogradecholaniopancreatography)•MRCP:磁共振胰胆管成像术(MRcholaniopancreatography)ERCP40年发展1970.ERCPOi&Kasugai1970.塑料stentSoehendra1973.ESTKawai&Classen1975.ENBD川井&永井1985.胰管stentSeigel1989.金属stentCarrasco成功率：25%90%~95%功能：诊断治疗性胆道胆道、胰腺胆总管结石基本取代外科手术梗阻性黄疸引流基本取代PTCDERCP—使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革某些疾病的治疗取代了传统的外科手术MRCP影像ERCP的概要在X光透视室开展ERCP由于管腔狭窄，不能使用直视镜，必须使用侧视镜用造影液在X光透视下显现出胆管・胰管，为下一阶段的治疗进行准备侧视镜抬钳器ERCP对胆道疾病的治疗技术广泛开展，日趋成熟已由诊断过渡到治疗创伤小，并发症少，疗效好适应证广胆管结石胆道良恶性梗阻胆道蛔虫胆囊结石乳头部肿瘤胆漏鼻胆管引流急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充血容量及抗感染治疗的同时，应立即行ERCP下鼻胆管引流术，若条件允许，可直接行取石等治疗；若条件不允许，可在病情稳定后再行治疗胆系疾病胆总管结石ERCP对胆道疾病的诊断壶腹部结石嵌顿针状刀／拉式刀切开↓取石胆管结石太多ERCP↓ERBD↓反复引流更换肝门部恶性梗阻多支架引流胰腺疾病的治疗价值观察胰、胆管的形态变化急性胆源性胰腺炎AcuteBiliaryPancreatitis（ABP）消化系常见急症之一20%胆石症患者发生AP以中老年肥胖女性多见占胰腺炎年发病人数的15~50%(中国：60~80%）死亡率高达20~35%对共同通道的概念新的认识壶腹部嵌顿壶腹部嵌顿导致Oddi括约肌痉挛，使胆汁排出障碍，胆道内压力超过胰管内压力，胆汁逆流入胰管。胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMetal.Gastroenterology1993结石在壶腹－－胆汁逆流ABP内镜治疗时机有胆道梗阻时早期EPS能降低ABP胆道感染、胰腺脓肿和MODS发生率无明显梗阻则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC轻症ABP严密观察，不必急于ERCP／EST重症ABP尽早ERCP／EST（24h～72h内）胰管扩张乳头括约肌切开支架置入肉毒杆菌毒素注射胰管狭窄的治疗降低胰管内压力为治疗创造条件stent组织活检胰管扩张取石胰管开口部狭窄子母镜下液电碎石法使用10F子镜施术必须在直视下碎石尚需进一步研究其安全性Mother-daughterCholangioscopyHistoricalshortcomingshavediscouragedwidespreadusageRequirestwooperatorsOnlyhas2-waysteeringNodedicatedirrigationchannelsScopefragilityandhighrepaircostsNewTechnology–TheSpyGlassDirectVisualizationSystemSingle-operatorsystem4-waysteeringcapacityIndependentirrigationchannelsDiagnosticandtherapeuticcapabilitiesDisposableandmulti-usecomponents腹腔神经节阻滞术（celiacplexusneurolysis，CPN）1.恶性肿瘤无法切除者，疼痛症状明显，非侵入性治疗疗效不佳，生存期不长。2.持续性、顽固性腹痛的慢性胰腺炎者。3.原因不明的腹痛病人在EUS检查过程中发现患有胰腺癌或慢性胰腺炎时EUS下腹腔神经节阻滞术注射针周围出现液性暗区注射无水酒精出现高回声经乳头置入支架是首选治疗通常使用7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%胰腺假性囊肿与胰管相通囊肿经胃壁支架置入是首选治疗胰腺假性囊肿不与胰管相通囊肿经胃壁引流法EUS定位穿刺针进入囊腔沿针刺入导丝沿导丝扩张置入支架内镜的发展--经自然管壁的内镜手术(NOTES)2008年3月,加利福尼亚大学的医生们为一例24岁的女性患者完成了经阴道内镜下阑尾切除术。这是美国第一例临床医生正式在人体上实施的NOTES。NOTES在历经十余年后入列“年度十大医学技术突破”,TIME杂志评价此为“没有瘢痕的手术”。内镜未来细胞内镜看得更清看得更深解释所见看得更全消化道黏膜表面成像计算机辅助内镜图像