A型主动脉夹层的围术期处理

A型主动脉夹层的围术期管理•最凶险的心血管疾病•绝大部分患者猝死于3天之内基本概念未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率：24小时内死亡率25%一周内死亡率50%一个月死亡率75%一年内死亡率90%基本概念基本概念主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型DeBakey：I/II/IIIa/bStanford：A/B基本概念基本概念：A型夹层内膜破口部位分布•急性期发病2周之内症状重病死率极高（超过50%患者死亡）•亚急性期发病2周到2个月•慢性期发病2个月以上A型主动脉夹层ESC指南推荐急诊手术(IB)基本概念主动脉夹层的病因学•主动脉壁中层病变•高血压•内膜破裂•壁间血肿•遗传异常•妊娠基本概念主动脉夹层病理生理学•主动脉破裂•主动脉瓣关闭不全•器官血运障碍主动脉夹层致冠状动脉断裂主动脉夹层致冠状动脉断裂基本概念基本概念：影像学诊断基本概念—A型主动脉夹层治疗现状•保守治疗效果差，手术替换为主要治疗手段•估计我国每年新发病例在5万人以上•全国每年不到500例（＜1%）患者得到有效治疗•我国患者与国外的区别：青壮年居多，发病年龄小15岁，可预期寿命长就医时间晚，病变广泛，普遍动脉瘤化数据来源：STSNationalDatabase，spring2002主动脉夹层手术治疗原则减少主动脉破裂的风险改善器官供血StanfordA型主动脉夹层手术为主StanfordB型主动脉夹层破裂征象血运障碍主动脉直径持续增大或局限性隆起手术适应证StanfordA型主动脉夹层麻醉气管插管静吸复合麻醉体外循环动脉插管股动脉/腋动脉静脉插管右心房/腔静脉/股静脉左心引流主肺动脉/肺静脉基本方法基本方法股动脉/腋动脉插管技术手术治疗方法简介全主动脉弓替换术内膜破口位于主动脉弓全主动脉弓替换术内膜破口位于主动脉弓象鼻手术内膜破口位于降主动脉支架象鼻手术内膜破口位于降主动脉术前术后支架象鼻手术前、后CT影像内膜破口位于降主动脉内膜破口位于降主动脉支架象鼻手术前/后主动脉造影升主动脉与弓替换＋支架象鼻技术10cm复杂型A型夹层介入治疗失败B型夹层合并心脏根部升弓部病变术前治疗原则•药物缓解镇痛（IC）镇痛为先的镇痛镇静方案；•降压！！(IC)尽快降至可耐受低限；•降低心率及心肌收缩力β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的合理应用。2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.EurHeartJ,2014,29(pii):ehu281镇痛治疗•传统常使用吗啡、杜冷丁等治疗，但存在镇痛镇静不充分、呼吸抑制、药物依赖等副作用。•舒芬太尼（0.5μg/kg/h),蓄积小，镇痛充分•瑞芬太尼分布容积小，不依赖肝、肾代谢，无蓄积作用，停药10～20min就可以完全消失,可以考虑用于肝、肾功能衰竭的患者和长期机械通气后撤离呼吸机前的准备；输注速度0.05μg/(kg·min)。合理选择镇静药物2013PAD指南建议应用非苯二氮类药物（右美托咪定或丙泊酚）（推荐级别1A）镇静优点：1.产生类似于正常生理睡眠的镇静方式2.协同增强阿片类药物的镇痛作用3.无呼吸抑制，适合于非机械通气患者4.具有中枢性抗交感作用，降低因强应激导致的交感兴奋，降低代谢和氧需氧耗高血压与主动脉夹层关系•是主动脉夹层重要病因之一•主动脉夹层75%合并高血压•血压增高时主动脉中层受力最大•高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越易发生和进展降压原则•保证脏器灌注•迅速降低血压、心率–10min内降至BP140/90mmHg，心率90bpm•理想目标（病情允许，患者能耐受）BP100-120mmHg，HR60-80bpm（IB）•慢性主动脉夹层患者，严格控制血压＜130/80mmHg（IC）2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.EurHeartJ,2014,29(pii):ehu281降压注意事项•血压以降至能够足够维持心、脑、肾等重要脏器灌注的最低水平，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者降低血压后可使缺血加重，不可采用过度降压；•对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β-受体阻滞剂以降低心肌收缩力。药物选择•首选静脉给药•β-受体阻滞剂+血管扩张剂–艾司洛尔/乌拉地尔+硝普钠/硝酸甘油•合理联用口服降压药物–在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地尔硫卓）的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地平类）、ARB、ACEI、利尿剂等艾司洛尔优势•超短效的选择性β1-受体阻滞剂•减缓心率，降低血压，降低心肌耗氧量的作用•广谱抗心律失常药物•常规剂量使用不会引起明显的支气管痉挛•用法：负荷量0.25～0.5mg/kg维持量0.05-0.2mg/kg.min•乌拉地尔在围术期血压管理有特殊优势–起效迅速、降压平稳–外周及中枢双重降压–扩张肾血管，保护肾功能–无反射性心动过速，不增加心肌氧耗–长期应用无明显蓄积效应及毒副作用用法：微量泵入，根据血压目标调整速度，维持剂量6~24mg/h（即100~400μg/min），最大药物浓度4mg/ml乌拉地尔的优势手术后处理•血流动力学–监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排–血压监测：•上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。•防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。•注意术后早期低血压的处理•纠正电解质及酸碱平衡紊乱•纠正贫血及血容量不足（Hb10g/L）•呼吸道管理–呼吸机辅助–预防肺部感染•胃肠道管理–留置胃管–适量饮水，刺激肠功能恢复–观察肠鸣音、腹壁张力、腹围–及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡手术后处理•术后并发症的观察及处理–出血•保持引流通畅•适当使用抗纤溶药物、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等•如有活动性出血，应紧急开胸止血–呼吸功能不全改善缺氧，液体管理，合理使用呼吸机–神经系统并发症•瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征、有无声音嘶哑–肾功能不全•防止血容量不足引起的少尿、无尿•观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液•查BUN、Cr，尽早透析手术后处理呼吸功能不全•术后早期常见并发症，发生率10%-40%，病死率可达20%-80%，导致机械通气时间延长，继发感染、MODS，是院内死亡的主要原因，也是术后二次插管的主要原因。•原因：深低温停循环后肺部缺血再灌注损伤、全身炎症介质释放导致急性肺损伤、大量输入库血（≥5u）、肥胖、术前吸烟史Girdauskas,etal.EurJCardiothoraeSurg,2010,37:691-696.刘华,王春生,等.中华胸心血管外科杂志,2009,25:3-378.呼吸功能不全的治疗•保护性肺通气策略（PEEP≥8，小潮气量6-8ml/kg，合并冠脉搭桥患者谨慎应用大PEEP）；•如无禁忌症（循环不稳、冠脉搭桥）可尝试使用肺开放，继之以PEEP10维持；•液体管理，提倡液体负平衡，相对“干燥”的肺部更利于改善氧和；•积极补充人血白蛋白，减轻肺部渗出，乌司他丁应用减轻炎症反应。王亮,常谦,等.中华外科杂志，2012,50:422-425急性肾损伤AKI主动脉夹层术后发生率14%-38.2%，死亡率高达20%-85%，是术后院内死亡的独立危险因素；•原因：•术前夹层累及肾动脉导致肾脏供血不足，肾功能异常；•控制性降压及药物加重肾损害；•全弓置换及体外循环时间过长，大量输注库血及凝血药物造成红细胞碎屑及微血栓堵塞肾小管；•合并低氧血症的患者由于液体限制导致有效血容量不足。HataM,etal.Circulation,2009,73:69-72曾嵘,等.中华胸心血管外科杂志，2014,30：30-37急性肾损伤治疗•维持理想肾灌注压（平均动脉压在80-90mmHg），适当使用扩血管药物改善肾灌注；•防止血容量不足引起的少尿、无尿，观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液；•术后肾功能严重受损，利尿剂效果欠佳时应尽早透析治疗。曾嵘,范瑞新,等.中华胸心血管外科杂志，2014,30：30-37神经系统并发症•术后表现为苏醒延迟，短期精神障碍，截瘫偏瘫，声音嘶哑咳痰无力。因此应严密观察瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征、有无声音嘶哑；•原因：术前夹层累及脑部供血血管，术中DHCA时间过长导致脑细胞缺血及再灌注损伤，年龄70岁，术前伴有脑血管疾病或冠心病，术中麻醉药物蓄积等。王春生,等.中华胸心血管外科杂志，2009,25：148-152对策•维持满意循环，保证脑灌注，苏醒延迟患者早期药物促醒治疗，使用甘油果糖应用减轻脑水肿，控制体温，必要时大剂量甲强龙应用；•术后早期避免使用阿片内镇痛镇静药物，可考虑使用丙泊酚或右美托嘧啶镇静治疗，以减少麻醉药物蓄积，以利于早期观察神志；•下肢活动不灵尽早行脑脊液减压治疗，维持脑脊液压力在10-15mmHg。PanosA,etal.EuroCardio-thoracSurg,2006,29:1036-1040刘志平，等.中国体外循环杂志，2012,10：109-11133例升主动脉+右半弓置换改良Cabrol手术Bentall手术全弓替换+支架象鼻术死亡率：4.16%死亡率：0%死亡率：0%死亡率:4.87%24例50例41例延安医院2015年A型夹层手术情况•2015年手术量及死亡率谢谢昆明市心血管外科重症论坛