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三类人员安全生产考核合格证书遗失补办申请表姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话证书类别□A(企事业主要负责人)□B(项目负责人)□C(专职安全生产管理人员)遗失证书编号核发时间补办诚信声明此遗失补办手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。（遗失证书已于年月日在报第版上登载跌声明。）补办人签名：年月日所在单位意见：经办人：单位：（公章）年月日市、县（市）级建设行政主管部门或省有关厅局意见经办人：单位：（公章）年月日备注：注：企业办理遗失补办时，需同时携带刊登遗失声明的省辖市级报原件及复印件;本表式和附件资料一式二份。