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妊娠合并糖尿病的产程管理妊娠合并糖尿病概论妊娠期间的糖尿病分为两种情况1.DM妊娠前已确诊患糖尿病，称糖尿病合并妊娠；2.GDM(gestationaldiabetesmellitus)妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期期才出现或确诊的糖尿病，称妊期糖尿病妊娠期糖尿病——对孕妇影响⑴自然流产（2）妊娠高血压综合征（主要并发症）子痫、胎盘早剥、脑血管意外（3）感染（4）羊水过多（5）巨大儿明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高。（6）易发生糖尿病酮症酸中毒。（7）GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%～69%。远期患糖尿病几率增加，17%～63%将发展为2型糖尿病。二.对胎儿的影响（1）巨大胎儿（2）胎儿生长受限。（3）易发生流产和早产。。（4）胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇三.对新生儿的影响（1）新生儿呼吸窘迫综合征。（2）新生儿低血糖相关检查1.尿糖测定尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。2.空腹血糖测定两次或两次以上空腹血糖≥5.1mmol/L者，可诊断为糖尿病。3.糖筛查试验建议在妊娠24～28周进行GDM筛查，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。4.OGTT多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmo1/L，3小时6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。血糖控制的标准空腹：3.3～5.3mmol/L(60~100mg/dl)餐后2小时:4.4～6.7mmol/L(80~120mg/dl)夜间:4.4～6.7mmol/L(80~120mg/dl)餐前30分:同空腹夜间同餐后孕妇无明显的饥饿感主要内容分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩时机的选择原则妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病的分娩时机原则上在严格控制孕期血糖的同时,加强胎儿监护,尽量推迟终止妊娠的时间。但是孕妇伴有较严重的并发症和(或)合并症,胎儿情况异常时应促胎肺成熟后提前终止妊娠,如出现胎儿缺氧应及时终止妊娠。分娩时机的选择指征(1)糖尿病血管病变加重,如增殖性视网膜病变进展;糖尿病肾病加重,肾功能下降;血糖控制不满意,反复发生酮症酸中毒。(2)出现重度妊娠期高血压疾病的并发症,危及母儿安全时。(3)有死胎、新生儿死亡史、胎儿珍贵、胎儿已成熟。(4)胎龄34周,胎儿有慢性窘迫表现。(5)糖尿病控制稳定,羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)≥2.5,磷脂酰甘油含量3%以上,板层小体≥3.0×109/L。(6)胎儿监护及胎盘功能测定显示胎盘功能减退。分娩方式的选择随着医疗技术的进步,围生保健日益完善,各种检测手段能及时提供胎儿安危的信息,对妊娠期糖尿病认识的提高,孕期血糖的有效控制及有效检测,已不把剖宫产作为常规。剖宫产的指征:糖尿病病程10年,伴有血管并发症,如视网膜病变及肾功能损害加剧;妊娠期高血压疾病及其并发症经治疗无改善;胎儿窘迫;产程延长或滞留,或出现酮症酸中毒;有头盆不称倾向;有胎盘功能低下迹象;有死胎、死产史;引产失败者;臀位等胎位异常;其他产科指征。分娩期处理产程中孕妇血糖监测的意义:分娩期血糖高会增加新生儿低血糖的发生率。妊娠合并糖尿病母亲的新生儿常出现高血浆胰岛素水平,出现持续性低血糖。虽然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一,但是越来越多的证据显示新生儿持续、严重低血糖对神经系统有远期的影响。研究说明,新生儿出生后的血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密切相关。多因素回归分析,分娩期母亲末梢血的血糖对新生儿的低血糖具有预测意义。一般处理取得患者及其家属的密切配合,让孕妇对分娩有正确认识,密切与医务人员配合。医务人员在产时要特别注意孕妇的休息、镇静;给予适当饮食;严密观察血糖、尿糖及酮体的变化;及时注意调整胰岛素的用量;加强胎儿监护。分娩期的胰岛素应用应按照:个体化原则,并与分娩方式有关。阴道分娩分娩是一种消耗大量能量的运动,从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求,同时对葡萄糖的需求增加了,必须有足够的进食或补充葡萄糖,孕妇才不至于出现低血糖和酮症。临产时情绪紧张及疼痛,可使血糖水平波动增大,胰岛素用量不易掌握,产程中体力消耗大,同时进食减少,或同时伴有呕吐失水,若不减少胰岛素用量和(或)给予葡萄糖,就会容易出现低血糖;而产时疼痛及精神紧张又可导致血糖过高。产时孕妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加,易使胎儿发生窘迫,严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生率增高。孕妇血糖变动大,个体差异大,这些均可增加控制血糖的难度,如处理不当或不及时,可导致胎儿窘迫,甚至胎死宫内。所以严格控制产时血糖具有重要意义。临产后血糖控制临产后仍可采用糖尿病饮食,但应严格控制孕妇血糖水平,可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。产程中血糖监测方法孕期饮食控制者,每2~4h监测1次血糖,血糖7.8mmol/L时监测尿酮体。产程中胰岛素用法产程中胰岛素的应用具体管理:睡前予常规剂量的中效胰岛素;停用早餐前胰岛素;维持静脉生理盐水输液;进入活跃期后或血糖3.9mmol/L时,将生理盐水改为5%葡萄糖,速度为100~150mL/h[2.5mg/(kg.min)]至血糖达到5.6mmol/L;每小时监测血糖,调整胰岛素用量及输液速度;如血糖5.6mmol/L,静脉给予短效正规胰岛素1.25U/h[4]。山丹等[5]选择40例妊娠合并糖代谢异常孕妇,在产程中对其进行血糖动态监测,血糖异常者及时使用低剂量短效胰岛素静脉滴注,观察分娩后新生儿的血糖变化。单纯酮症孕妇处理对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情,按血糖监测结果调整胰岛素用量,给予静脉输液,输液速度根据孕妇血压、心率、尿量及末梢循环情况决定,并持续至酮症消失。尽快结束分娩糖尿病孕妇应在12h内结束分娩,因为产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险,尤其是第2产程不宜过长。最好应用麻醉予以无痛分娩。新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何,成熟与否,体重高低,都应视为高危新生儿,尤其是孕期血糖控制不满意者,需给予监护,注意保暖和吸氧。为了防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。剖宫产选择性剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素及手术当日长、短效胰岛素感谢聆听！