中国石油西南油气田分公司工程建设服务市场准入申请表(格式)

附件8-1填表日期：年月日西南油气田分公司市场管理办公室制中国石油西南油气田分公司工程建设服务市场准入申请表（格式）申请单位：（盖章）法定代表人（负责人）：（签字）2、本申请表由申请准入单位填写部分，要求用计算机填写打印，推荐及审批意见须手写。1、书面准入申请书（格式自拟）；3、有效的企业法人营业执照或营业执照（正、副本）；2、法定代表人或企业负责人授权委托书（格式自拟）；3、服务商申报分公司市场准入的，参照本申请表内容填写，并参照申报资料附件提供相关资料。确属与申报专业无关，或无需提供的资料部分，应书面说明不能提供的原因或理由。二、申报资料附件7、与申报专业类别相符的有效企业资质等级证书及其它相关资质证书（正、副本）；国家或行业没有资质管理规定的有关专业服务单位，需提交分公司有关管理部门进行资格审查合格的证明资料；8、与申报专业类别相符的有效的企业主要管理人员和工程技术人员以及特种作业人员的资格（资质）证书；填表及申报资料说明1、申请单位自我介绍主要介绍本单位生产技术管理、技术装备、专业技术人员、现场管理及操作人员、财务能力、履约能力、经营管理和近年来的施工服务业绩等情况。一、填表说明6、有效的开户许可证；4、有效的税务登记证（正、副本）；5、有效的组织机构代码证（正、副本）；13、QHSE作业指导书（申报年度准入单位编写，编写指南详见附件8-2），QHSE作业计划书（申报临时准入单位编写，编写指南详见附件8-3）；9、与申报专业施工、服务类别相应的，配套齐全的施工、服务装备、设备、机具、仪器仪表、检验检测仪器等证明文件；10、覆盖申报专业类别的质量管理体系、职业健康安全管理体系、环境管理体系认证证书或体系文件资料；11、按规定需取得《安全生产许可证》的，须提供有效证书；12、针对申报专业类别制订的施工服务方案（申报临时准入的，须针对工程项目实际制订）；14、应急预案（申报年度准入单位编写针对申报施工服务范围的应急预案，申报临时准入单位编写针对具体施工服务项目的应急预案，编制指南详见附件8-4）；15、申报单位为本单位员工及参与项目作业的人员购买社会保险、工伤保险等的证明资料；特别说明：1、上述附件资料除提交复印件（证照类资料须加盖单位鲜章）外，申报准入单位在分公司所属二级单位初审或分公司审查时，须提供证照类资料的有效原件，经相应市场管理部门核验原件后退还。2、年度准入申请资料需制作胶装本纸质文件和电子版文件各一套提交。电子版文件中的资质及证件类资料部分须原件照相或扫描。临时准入申请资料只制作胶装本的纸质文件一式两套提交。附件资料须附在申请表后按上述顺序一并装订成册。对规定资料不能提供的须书面说明原因或理由并提供证明文件。3、办理完结全部审查手续后的临时准入资料一套提交分公司市场办留存，一套提交负责初审的二级单位市场管理部门留存；办理完结全部审查手续后的年度准入资料提交分公司市场办留存。17、单位近两年与申报专业类别相同或类似的施工（服务）业绩证明资料（可以是合同、中标通知书等）；18、用户对申报准入单位的施工服务业绩情况的证明、评价资料；19、承诺书，格式见附件8-5；20、申请单位认为需要提交的其他资料。16、上一年度的财务报表（资产负债表、损益表或利润表、现金流量表）；申请单位全称申请施工服务范围（临时准入填工程项目名称）申请准入方式□年度□临时法定代表人职务职称电话企业经理（负责人）职务职称电话技术负责人职务职称电话经济性质经营方式营业执照注册号注册资本注册日期营业执照发照机关良好一般差人人人一级资质：人人二级资质：人人三级资质：人人资质证发证机关批准时间资质证编号资质证书编号税务登记号发证税务机关税种组织机构代码代码证颁发单位开户银行名称及银行帐号（基本账户）单位注册地址及邮政编码单位详细办公地址及邮政编码E-MAIL地址单位具体业务联系人联系电话传真号码资质等级资质2：万元原值万元管理人员高级职称管理人员工程技术人员有资质人员：人表1、申请单位基本情况表固定资产近三年经营状况经营范围申请年度准入的范围：申请临时准入的项目名称：净值万元□施工□服务□施工及服务（单选一划√）（盖章）是否被邀请参与该临时准入项目投标或其他交易方□投标□其他交易方式（单选一划√）在册职工人数：人（上年末）有职称人员：人人人初级职称人工程技术人员中级职称管理人员工程技术人员资质证书有效期限资质1：注：本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。年万元年万元近三年的年结算营业收入年万元人民币年月日营业执照有效期限注：本页若不够填写可自行加页。自我介绍其他主要情况表2、申请单位基本情况介绍工程（项目）名称工程（项目）地址工程（项目）简介建设单位（发包方）合同价（万元）结算价（万元）合同编号承包方式总承包专业承包其他施工服务组织方式自行实施专业分包劳务分包开始时间完成时间周期质量评定结论安全评价结论环境保护评价结论发包方联系人联系电话表3、近年承担同类工程（服务项目）情况注：本页若不够填写可自行加页。*表示加页后写为完成项目之二，之三…，以此类推。完成项目之一*其他情况说明原值净值表4、本单位自有主要设备、仪器明细表功率（Kw）已用时间出厂编号效用年限备注注:属临时准入的,申请单位填写拟投入该工程(项目)的主要设备、仪器；若有租用设备的，须在备注中注明。若本页不够填写可自行加页。申报专业不涉及的，本表可以为空。价值（万元）序号设备及仪器名称规格型号计量单位数量制造厂家出厂日期序号姓名性别出生年月身份证号码第一学历所学专业岗位职务职称本岗工作时间持证情况备注表5、本单位管理、工程技术以及关键（特种）岗位人员情况注:属临时准入的,申请单位填写拟参与该工程(项目)的主要管理及工程技术和特种作业人员；持证情况需明确证书名称，并在备注中填写证书号。若本页不够填写可自行加页。毕业时间/院校姓名性别出生年月职务职称资质身份证号最高学历参工时间本岗工作时间联系电话个人简历及专业特长（以参加工作开始连续录入）何时/何校/何专业毕业注：申请单位可复印本页，填写多个主要管理人员或项目经理；若此页不够填写可自行增加。（属临时准入的,申请单位填写拟参与该工程(项目)的主要管理人员或项目经理）表6、承担工程（服务项目）主要管理人员情况本人签字:时间：年月日本人像片（1寸免冠）（可粘贴数码照片）管理人员或项目经理最近一年负责的主要工程（项目）情况说明姓名性别出生年月职务职称资质身份证号最高学历参工时间本岗工作时间联系电话最近一年负责的主要工程（项目）情况说明个人简历及专业特长（以参加工作开始连续录入）何时/何校/何专业毕业注：申请单位可复印本页，填写多个技术负责人；若此页不够填写可自行增加。（属临时准入的,申请单位填写拟参与该工程(项目)的主要技术人员）表7、承担工程（服务项目）主要技术负责人员情况本人签字:时间：年月日本人像片（1寸免冠）（可粘贴数码照片）技术负责人概（预）算合同实际合同实际建设单位证明人证明人电话工期(天)建设单位（发包方）注：若本页不够填写可自行加页。表8、近五年承担的代表工程（服务项目）业绩一览表开始\结束时间质量评定结论安全环保评价结论备注序号工程（服务项目）名称专业类别工程（项目）费用(万元)申请准入承包商（服务商）经营范围资质等级注：本推荐表自“申请施工服务范围”栏及其以上栏的内容由申请单位填写；“推荐单位（部门）”栏及其以下栏的内容须推荐单位或部门手书填写，不得由申报准入单位填写。推荐时间：年月日推荐单位（部门）负责人：（签字）推荐单位（部门）：（盖章）申请临时准入的工程项目名称申请年度准入的施工服务范围表9、西南油气田分公司工程建设服务市场准入推荐表陈述推荐准入的理由（属临时准入项目的推荐理由，除了应当说明的其他理由或原因外，必须说明拟实施项目是否进行招投标，是否已经在集团公司、分公司已准入单位中选择投标人及选择情况）法定代表人或企业负责人实施临时准入项目所需的资质及等级申请准入承包商（服务商）法定代表人或企业负责人资质及等级申请年度准入的施工服务范围申请临时准入的工程项目名称申请准入方式注册资本（万元人民币）推荐单位（部门）推荐单位（部门）负责人推荐年度准入范围或临时准入的工程项目名称审查部门一专业技术管理部门二QHSE管理部门三市场管理部门单位领导意见□年度准入□临时准入（单选划√）（盖章）年月日申请施工服务范围（属临时准入的填项目名称）专业技术审查QHSE审查（盖章）年月日年月日（盖章）注：本审查意见表自“注册资本”栏及以上内容由申报准入单位自行填写；自“推荐单位（部门）”栏及其以下内容由推荐单位或部门手书填写；“审查部门”空白栏由市场管理部门根据项目具体实际和部门职责确定。年月日（盖章）年月日（盖章）综合审查表10、西南油气田分公司工程建设服务市场准入初审意见表（盖章）审查人签字初审意见分公司所属二级单位初审意见承包商（服务商）名称申请准入范围（或项目）审查人（签字）：年月日质量安全环保处质量科审查意见质量安全环保处分管领导审查意见分公司安全分管领导审查意见表11、西南油气田分公司工程建设服务市场准入QHSE审查意见表质量安全环保处安全科审查意见质量安全环保处环保科审查意见注：质量安全环保部门及安全分管领导主要审查承包商单位及人员的安全资格、QHSE作业指导书或QHSE作业计划书、应急预案、工伤保险、质量体系、环境管理体系、健康、安全与环境管理体系、QHSE业绩等资料。审查人（签字）：年月日审查人（签字）：年月日审查人（签字）：年月日审查人（签字）：年月日申请准入承包商（服务商）推荐单位（部门）推荐年度准入的施工服务范围推荐临时准入的工程项目名称临时准入项目，建设单位确定的选商方式及时间申请准入方式审查部门审查人签字一专业技术管理部门二质量安全环保处三分公司市场办分公司领导审批意见年月日（盖章）年月日年月日年月日专业技术审查QHSE审查综合审查注：本审查意见表自“分公司机关有关部门审查意见”栏以上内容由推荐单位或部门手书填写；“审查部门”空白栏由分公司市场办根据工程项目具体实际和部门职责确定，申报年度准入单位须由分公司领导审批。（盖章）（盖章）（盖章）年月日（盖章）表12、西南油气田公司工程建设服务市场准入审查意见表审查意见分公司机关有关部门审查意见□年度准入□临时准入□邀请招标；□竞争性谈判；□比选；□其他（单选划√）；计划选商时间：年月日