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脊髓损伤spinalcordinjury护理查房急诊病房张虹时间：2015年12月31日地点：医生办公室主持人：张春霞主讲人：张虹参加人：目录病例介绍概述护理诊断及措施康复指导原中国女子体操队队员，1993年进入国家队，1997年获得全国跳马冠军。1998年7月22日，参加第四届美国友好运动会的练习中不慎受伤，造成颈椎骨折，胸部以下高位截瘫。2008年成为北京申奥大使之一，同年担当北京奥运官方网站特约记者。2014年4月14日凌晨，产下一子，母子平安。桑兰，浙江宁波人1981年出生克里斯托弗·里夫，1952年9月25日－2004年10月10日，美国纽约州纽约市人，知名电影男演员，电影导演，作家。里夫1978、1980、1983和1987年四部《超人》影片中扮演“钢铁战士”超人一角让观众牢牢记住了。1995年5月，克里斯托夫·里夫在参加弗吉尼亚州的一个马术比赛中意外受伤瘫痪。诊断结果表明，他的第一、二节颈椎骨断裂，脊髓组织严重受损。此后一直靠轮椅四处行动。一开始心情颓废甚至考虑过自杀，但在妻子达娜的支持下，“钢铁战士”终于重新树立起信心，激发了与病魔斗争勇气，与达娜一起创建了瘫痪研究中心，训练瘫痪病人更独立地生活。还创立了里夫瘫痪基金致力于干细胞和脊柱受伤研究。2004年10月里夫因为心脏衰竭纽约去世，终年52岁。她是刘岩，她曾是万众瞩目的谋女郎，是无数舞蹈演员羡慕的北京奥运会开幕式唯一独舞《丝路》的A角，用十六年的舞蹈生涯打磨出璀璨的事业巅峰，却因为几秒误差，从奥运会开幕式的三米高台摔落。病历资料患者：高学明，男，52岁，因车祸致全身多处疼痛、双上肢麻木1小时余于2015年10月7日15时30分入院。查体：神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头颅未见外伤伤口。颈软，颈椎压痛（+），颈部活动受限。右上肢肌力正常，左上肢肌力减退，约Ⅲ级，双侧肩关节以下皮肤浅感觉减退，刺痛觉过敏，左上肢牵拉实验（+），霍夫曼征（-）。双下肢肌力感觉未见明显异常。CT检查示：右额颞部皮下血肿、C3、C4、C6左侧横突及C4左侧椎弓板骨折。霍夫曼征霍夫曼征(Hoffmann)：检查时，检查者用左手轻握被检者腕部，以右手食指及中指轻夹病人中指末端指节，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲。以拇指迅速向下弹刮被检者中指指甲，正常时无反应，如拇指内收，其余手指也呈屈曲动作即为阳性反应。霍夫曼征阳性，属于一种神经病理反射。它代表上肢锥体束症（损伤或病变），常见于脑血管病变等，也可见于颈椎病变。初步诊断：车祸伤：1、C3、C4、C6左侧横突骨折2、C4左侧椎弓板骨折3、右额颞部皮下血肿4、全身多处软组织挫伤提问1张春霞(护士长)：什么是浅感觉和浅感觉障碍？陶晶（护师）：浅感觉是指皮肤、粘膜的痛觉、温觉和触觉而言。如果传导刺激的神经纤维或大脑感觉中枢因病损出现痛、温、触觉障碍，则为浅感觉障碍。诊疗方案：1、积极完善相关检查；2、甲强龙激素冲击疗法，营养神经治疗；3、颈托外固定制动；4、全功能监护。提问2张春霞(护士长)：什么是甲强龙激素冲击疗法？夏莉莉（护师）：甲强龙激素冲击疗法：甲强龙每公斤体重30mg，15分钟静脉输入，暂停45分钟后按每公斤体重每小时5.4mg静脉泵入，持续23小时。护理评分：1、压疮评分：0分2、跌倒/坠床评分：15分3、生活自理能力评分：35分4、病情变化评分：0分5、导管评分：0分6、疼痛评分：3分7、深静脉血栓危险因素评分：9分入院第二天，即2015年10月8日颈椎磁共振示:“颈椎退行性变，C3~6椎间盘突出，C3~5颈髓挫伤”。体：患者左上肢肌力减退。约Ⅱ级，左手肿胀明显。患者要求转上海医院进一步治疗。转归概述1.脊髓损伤（SCI）是指外力直接或间接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器质性损害2.在损害的相应节段出现运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等不同变化3.脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质4.多伴发脊柱损伤,也是脊柱骨折的严重并发症脊柱的构成一、椎骨：幼儿33块：颈椎7、胸椎12、腰椎5、骶椎5、尾椎4；成人26块：颈椎7、胸椎12、腰椎5、骶椎1、尾椎1。二、长度：成人脊柱长70cm。因站立椎间盘被挤压较长期卧床短2-3cm。脊髓的结构形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢脊髓的结构六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓的功能传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激。功能反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。提问3张春霞(护士长)：如何对肌力进行分级？王晶（护师）：分以下6级。肌力的分级0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动。（可见肌肉轻微收缩）Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力。（肢体能在床上平行移动）Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力。（肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面）Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱。（肢体能做对抗外界阻力的运动）Ⅴ级正常肌力。（肌力正常，运动自如）发病机理脊髓休克脊髓挫裂伤.脊髓受压早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。临床表现完全性截瘫不完全性截瘫脊髓损伤平面以下感觉或运动或括约肌功能不完全丧失，脊髓最低位即骶段脊髓支配区感觉和运动功能部分保留，包括骶段感觉、肛门黏膜和皮肤连接处的感觉以及肛门外括约肌的自主收缩部分保留。指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。临床表现临床表现高颈髓损伤：隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难；四肢痉挛性瘫痪。下颈髓损伤：部位在颈膨大和神经根的损害；四肢瘫；上肢受损节段呈下运动神经元损害——上肢肌肉萎缩及腱反射减低；损伤节段以下呈上运动神经元损害——下肢呈痉挛性瘫痪。临床表现胸髓损伤：有一清楚的感觉障碍平面双下肢呈痉挛性瘫痪。腰髓损伤：下肢呈迟缓性瘫痪。脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘。第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤。表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。临床表现马尾神经——起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第一骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为：损伤平面以下驰缓性瘫痪；感觉及运动障碍及括约肌功能丧失；肌张力降低，腱反射消失；没有病理性椎体束征。Ｐ1：疼痛:与颈部损伤有关。预期目标：患者疼痛减轻。Ｉ：1、颈托外固定，颈部制动，绝对卧板床休息；2、必要时遵医嘱给予止痛剂；3、予心理疏导，指导病人放松或想象，与患者进行沟通,使其转移对疼痛的注意力；10月8日：O1：患者疼痛症状较前无改善。护理诊断与措施护理诊断与措施Ｐ2：生活自理能力缺陷：与肢体活动障碍有关。预期目标：患者在护理人员的协助下能满足日常生活所需。Ｉ：1、进行生活自理能力评估，协助患者进食、排便及个人卫生等生活护理；2、为患者创造安静、整洁、舒适的病房环境；3、加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需；10月8日：O2：患者自理能力下降,无改善。护理诊断与措施Ｐ3：焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关。预期目标：患者焦虑减轻。Ｉ：1、耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰；2、保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛；促使疾病痊愈；3、向患者及家属介绍同种病治疗成功病例，缓解其焦虑情绪。10月8日：O3：患者焦虑情绪减轻，配合治疗和护理。护理诊断与措施Ｐ4：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、皮肤受压有关。预期目标：患者皮肤完整，未发生褥疮。Ｉ：1、卧气垫床；颈托内垫毛巾，经常更换；2、定期按摩全背或受压处，鼓励患者抬臀；3、改善全身的营养状况，做好皮肤护理，保持皮肤的清洁和干燥；4、向患者及家属详细介绍压疮的预防知识。10月8日：O4：患者住院期间未发生压疮。护理诊断与措施Ｐ5：有便秘的可能：与长期卧床、饮食不调有关。预期目标：患者未发生便秘。Ｉ:1、做好饮食护理，教会病人养成定时排便的习惯。每日按摩腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，以促进肠蠕动;2、鼓励患者进营养丰富、易消化饮食，增加新鲜蔬菜和水果的摄入；3、必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合针灸及中药灌肠。10月8日：05：患者未发生便秘。护理诊断与措施P6:潜在的并发症/肺部感染：与长期卧床有关。预期目标：患者未发生肺部感染。I:1、鼓励患者在床上练习咳嗽、咳痰、深呼吸；协助翻身、叩背Bid；2、雾化吸入Bid；3、保证充足的摄水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度；3、遵医嘱合理使用抗生素。10月8日：06：患者住院期间未发生肺部感染。护理诊断与措施P7：潜在的并发症/深静脉血栓：与长期卧床有关。预期目标：患者住院期间未发生深静脉血栓。I：1、抬高患肢，促进静脉回流，避免肢体受压，尤其是避免腘窝受压；2、避免下肢静脉穿刺，尤其是反复穿刺；3、戒烟、戒酒；4、鼓励患者主动活动下肢，进行功能锻炼；5、气压治疗Bid；6、必要时遵医嘱合理应用抗凝剂，如法安明等。10月8日：07：患者住院期间未发生深静脉血栓。康复治疗脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：主动运动训练肢体被动运动加强呼吸训练保持正常体位预防压疮形成预防肺部感染预防关节挛缩肌肉萎缩维持和增强残存的肌力肢体功能锻炼张虹（主管护师）：正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：肢体功能锻炼（1）按摩肌肉，为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端，每日3次，每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能的恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩。（2）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉；肢体功能锻炼（3）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动，防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。（４）病情允许时在床上练习坐起，逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。肢体功能锻炼（5）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作；（6）鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等。（7）可配合中医康复技术，如：电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。生活起居１、保持环境安静、舒适、整洁，空气新鲜，光线柔和，避免刺激。２、起居有常，劳逸结合，保证充足睡眠，增强体质和抗邪能力。３、顺应四时昼夜变化，随气候变化调摄寒暖，防