使用人免疫球蛋白治疗知情同意书

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1请确信您对上述内容是否明白或理解？。4.2您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。4.3您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分