狂犬病

狂犬病1内容狂犬病流行病学与疫情概况狂犬病病原学人类狂犬病的发病机理及临床表现狂犬病的诊断、治疗狂犬病的免疫预防全球疫情形势193多个国家有狂犬病，32个国家已经消除中国仅次于印度，居世界第二我国1960-2014年狂犬病发病数及发病率浙江省2007-2014年狂犬病病例地区分布临海市2002-2016年狂犬病病例分布6•弹状病毒科狂犬病毒属•未分段的单股负链RNA包膜病毒•子弹头形状:180nm75nm•RNA基因组编码5种蛋白:N,NS,M,G和L蛋白•有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起•蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体狂犬病病原学包膜（为薄膜）基质蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面狂犬病病毒的理化特性•对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭；•对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；•不易被酚或来苏尔溶液杀灭；•对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病的主要传染源区域主要宿主亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗•几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。•亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。•欧美发达国家野生动物是主要的传染源。狂犬病的传播动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类家畜型食肉动物家畜型食草动物狗猫奇蹄动物牛绵羊山羊人类人类人类器官移植传播•2004年美国德克萨斯4例接受同一器官供者的肺、肾、肝的受者出现神经系统症状死亡•2005年德国6个受体，2例接受角膜的未感染，接受肺、肾脏和肾脏、胰脏联合移植的3例均死亡，之前接受过疫苗接种的肝移植者存活•中国：之前未见相关报到，2015年北京2例肾移植病例、2016年长沙2例肾移植病例。浙江省2007-2014年病例暴露特征暴露特征n（%）动物犬168（92.82）猫5（2.76）鼬獾3（1.66）鼠2（1.11）猪1（0.55）其他2（1.11）动物来源家养96（54.55）邻居家养29（16.48）流浪42（23.86）野生6（3.41）其他3（1.70）暴露方式咬伤160（89.89）抓伤14（7.87）其他4（2.25）暴露等级III142（84.02）II27（15.98）伤口部位头面部15（8.67）躯干1（0.58）四肢19（10.98）手部85（49.13）下肢膝盖以上8（4.62）下肢膝盖以下45（26.01）潜伏期≤30天20（11.56）31-60天44（25.43）61-90天32（18.50）91-180天33（19.08）180-365天20（11.56）366-730天6（3.47）＞730天18（10.40）狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒临床表现潜伏期前驱期临床症状（急性期）昏迷死亡潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般20–60天主要的影响因素：感染的病毒数量病毒毒力强弱暴露的严重程度暴露的部位前驱症状持续数天非特异症状不适乏力头痛发热警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感急性发作期情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪格林－巴利综合症(伴发热)完全瘫痪脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%麻痹型(哑型)狂犬病,约20%持续数天两种类型昏迷和死亡•几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡•在发病后数天时开始昏迷•由于呼吸循环衰竭而死亡狂犬病诊断狂犬病诊断标准（WS281-2008）实验室检测流行病学临床表现20流行病学史•有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或未愈合伤口的感染史。21临床表现狂躁型（最常见）•在愈合的伤口极其神经支配区有痒、痛麻及蚁走等异常感觉•高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经兴奋症状如流涎。•吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。•逐渐发生全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。麻痹型（较少见）•前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，无兴奋期和恐水症状，•亦无咽喉痉挛和吞咽困难等表现。•后出现四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于肢体被咬处，呈放射状向四周蔓延。•部分或全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，故称“亚狂犬病”。22实验室检查23直接荧光抗体法（dFA）或ELISA细胞培养方法脑组织检测目前台州范围内不开展狂犬病实验室检测狂犬病的治疗24及时规范处置犬伤暴露，接种人用狂犬病疫苗，注射狂犬病人免疫球蛋白，可以有效预防狂犬病！狂犬病的免疫预防25•工作规范的两个版本《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》2006年10月8《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》2009年12月21技术指南的两个版本《狂犬病暴露预防处置操作指南（2007）》2007年12月1《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》2016年1月2926操作性好，但已废止最新版本，操作性差定义：狂犬病暴露1、被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处；2、或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。3、罕见情况下，经器官移植或吸入气溶胶感染。27哪些动物咬伤为狂犬病暴露？282009年规范2016年指南除非确定对方是狂犬病狂犬病暴露分级I级•接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔。•完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ级•裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。Ⅲ级•单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染•暴露于蝙蝠29犬伤暴露判定注意事项30•皮肤有无破损判断•首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；•当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。•“贯穿”•表示至少已伤及真皮层和血管，•临床表现为肉眼可见出血或皮下组织。•发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于Ⅲ级暴露犬伤暴露分级处置原则I级•I级暴露者，无需进行处置Ⅱ级•Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。•确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。（2016直接划归Ⅲ级）Ⅲ级•判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗31犬伤处置三驾马车321、伤口冲洗较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。肥皂水流动清水生理盐水洗净脱脂棉吸液残留的肥皂水弱碱性清洁剂33一、伤口处置2、消毒处理2009规范：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。342016指南：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒。3、外科处置使用狂犬病被动免疫制剂至少2小时后，根据情况进行后续外科处置。351、外科清创术2、组织修复3、伤口关闭及抗生素使用4、存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。5针法2-1-1法36二、人用狂犬病疫苗接种仅适用于4针法疫苗（辽宁成大）三、被动免疫制剂使用•严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射，但不得过量。•狂犬病人免疫球蛋白：每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）抗狂犬病血清：每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）。•如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。37其他注意事项•其他犬伤暴露处置具体请参加2009年规范、2016年指南和相关说明书•法律效力：38产品说明书（具备法律效力）处置规范（医生诊疗准则）技术指南（医生技术参考）临海市犬伤门诊的分布•共18家犬伤门诊：•临海市第一人民医院•除古城、大洋之外的其他17家中心卫生院•任何未设犬伤门诊的医疗机构，不得接诊处置犬伤暴露者。3940共同努力，使狂犬病成为历史！