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医疗安全管理应向华医院管理学教研室2003.3.4哪些因素会影响医疗风险？哪些因素会影响医患关系？哪些因素会影响医疗纠纷的发生与否？什么样的纠纷属于医疗事故？如何减少医疗纠纷和医疗事故的发生？思考题医疗风险医疗活动的不确定性医务人员的失误患者不配合医学技术发展所限患者的心理状况医患关系病人的权利和义务医疗机构及医务人员的权利和义务医患关系技术性关系主动被动型引导合作型共同参与型非技术性关系病人的权利病人的权利指病人应该行使的权利和享受的利益。卫生部主张医患关系是一种特殊的民事关系医患关系中病人处于脆弱和依赖的特殊关系医生在行医过程中可能了解病人的隐私病人的求医行为隐含着对医生的信任消费者权益保护法主要挑战以营利为目的的经营者与消费者之间的关系，而公立医疗机构是非营利机构，医患关系不应全盘适用“消法”我国的宪法、民法规定了作为公民的病人的基本权利，而产品质量法和“消法”规定了作为产品使用者和消费者的病人的权利，有关医疗方面的法规和规章规定了病人的特定权利。病人的基本权利健康权和医疗权任何病人都享有医疗权利病人享有的医疗权应该是平等的公正的病人有获得尊重人的医疗服务的权利病人有权监督自己医疗权利的实现病人有权拒绝治疗和拒绝参与医疗试验病人拥有要求节省医疗费用并了解费用花费情况的权利自主权自愿决定和行动决定是基于对各种可选方案的成熟思考和评价决定是经过的理智的分析，不是一时感情冲动是具有行为能力的病人作出的决定自主权不是绝对的－与其他权利、或与其他人的甚至社会的利益发生冲突知情同意权是病人自主权的延伸和实现基础保密权保护个人隐私医务人员保守或暂时保守病情法律权利生命健康权肖像权名誉权隐私权医疗纠纷发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执，其特征是医患双方对医疗后果的认定有分歧，分歧的焦点是对医疗后果产生的原因、性质和危害性的认识差距医疗纠纷是医患纠纷的一部分主体为医患双方客体为患者的人身权主要是生命权或健康权纠纷急端的焦点往往在于不良后果产生的原因存在于诊疗护理过程中医疗纠纷增加原因患者法律意识增强医务人员医德、态度问题医务人员失职医务人员的技术水平意外：技术的局限不被患者及家属理解社会改革矛盾的集中宣泄口之一患者及家属另有所求医疗纠纷医疗过失纠纷：医疗事故非医疗过失纠纷医疗意外医疗并发症疾病自然转归医学技术局限：不确定性医疗事故本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。判定医疗事故应具备的基本要素在取得资格的医疗场所内、医务人员医疗行为存在违反规定（医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规）的情况存在过失，但不是故意存在人身损害，并与过失有因果关系除外情况（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。医疗事故分级一级：造成患者死亡、重度残疾的二级：中度残疾、器官组织损伤严重导致严重功能障碍的三级：轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级：造成患者明显人身损害的其他后果的新改变三种选择打医疗事故官司复印病历资料举证责任倒置医学会组织鉴定取消责任和技术事故的区分取消医疗事故和医疗差错区分单独增设精神赔偿举证责任倒置后，医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据，患者要就侵权行为和损害后果提出证据。也就是说，举证责任倒置后，医院要向法院提供两个要件的证据，而患者也要向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，而医院对自己权益造成了损害。医疗事故争议封存病历资料封存输血（液）、注射和药物死亡24小时尸检（冰冻7天）双方协商解决人民法院调解和判决向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请医学会医患5日内10日内决定是否受理10日5日技术鉴定书（45日内）知道健康受损1年内上报医疗事故技术鉴定首次鉴定和再次鉴定专家库的建立鉴定的提起鉴定的受理不受理情形：当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机关委托的除外）；非法行医造成患者身体健康损害的；卫生部规定的其他情形。中止鉴定情形当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；提供的材料不真实的；拒绝缴纳鉴定费的；卫生部规定的其他情形。鉴定程序双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由。陈述顺序先患方，后医疗机构；专家鉴定组成员根据需要可以提问，当事人应当如实回答。必要时，可以对患者进行现场医学检查；双方当事人退场专家鉴定组对双方当事人提供的书面材料、陈述及答辩等进行讨论经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：（一）双方当事人的基本情况及要求；（二）当事人提交的材料和医学会的调查材料；（三）对鉴定过程的说明；（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。赔偿影响因素事故等级医疗过失行为在损害后果中的责任程度损害后果与患者原有疾病之间的关系赔偿项目医疗费误工费住院伙食补助陪护费残疾生活补助费残疾用具费丧葬费被抚养人生活费交通费住宿费精神损害抚慰金医疗事故分级一、一级医疗事故系指造成患者死亡、重度残疾。（一）一级甲等医疗事故：死亡。（二）一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、植物人状态；2、极重度智能障碍；3、临床判定不能恢复的昏迷；4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持;5、四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。二、二级医疗事故系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。（一）二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（二）二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。（三）二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。（四）二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。三、三级医疗事故系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。（一）三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（二）三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（三）三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。（四）三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。（五）三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。四、四级医疗事故系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。例如造成患者下列情形之一的：1、双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍；2、面部轻度色素沉着或脱失；3、一侧眼睑有明显缺损或外翻；4、拔除健康恒牙；5、器械或异物误入呼吸道或消化道，需全麻后内窥镜下取出；6、口周及颜面软组织轻度损伤；7、非解剖变异等因素，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出；8、组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；9、一拇指末节1/2缺损；10、一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能；11、一足拇趾末节缺失；12、软组织内异物滞留；13、体腔遗留异物已包裹，无需手术取出，无功能障碍；14、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%；15、剖宫产术引起胎儿损伤；16、产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症。一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级对医方的影响积极的消极的医疗安全医学技术的发展使得安全问题上升病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全是相对的概念：不同时期、不同的主客观条件医疗安全的意义：是优质医疗服务的基础是患者选择医院的重要标准是保障病人权利得到实现的重要条件案例一患者×××，女，21岁，未婚。因右下腹疼痛4个小时急诊入院。体验：心率为108次/分，律齐，血压90/80mmHg，腹平软，下腹压痛，以右下腹为甚。在征得患者家属同意后，立即按“急性阑尾炎”安排手术”。术中见阑尾正常，右侧输卵管妊娠破裂出血，乃行结扎止血术。术后追询患者月史，已停经40余天患者情绪焦虑不安，再三要求医生为其宫外孕保密。医务有喘行心理疏导的同时，对其母亲作了有保留的陈述，家属认为并非阑尾而进行手术选择，这是误诊误治，医生的行为应承担责任，要求赔偿任何一种手术治疗，都会给病人带来某些损伤和痛苦，因此，选择手术治疗必须遵循有关的伦理原则。早在30年代，我国震旦大学医学教授宁国宾，在《医业伦理学》一书曾提出选择手术的3个必要条件：“（甲）非必要时不施手术；（乙）无希望时不施手术；（丙）病人不承诺时不施手术。”这些伦理原则在今天仍然适用。本案例急性阑尾炎收治入院，根据体片迅速手术，虽然是宫外孕的误诊，但“手术选择”是正确的、合乎道德的，在当时情况下，这种选择是最理想的、最现实、最有希望的治疗方法。而且这一手术并非可作不作，选择手术治疗解除了患者的痛苦，甚至是保全了患者的生命。选择手术治疗的伦理条件还有一具术式选择和知情同意问题。一切手术治疗都应从病人利益出发，作多方面的考虑，权衡处弊，选择最优化原则。尽管是误诊决定手术，术中见右侧输卵管妖娠存裂出血，果断迅即结扎止血，在治疗原则的和伦理原则上都不存在缺陷，而且符合道德要求，不隐瞒误诊，不推卸责任，敢于随后冒风险，积极救治患者。当然从医德规范上讲，每个医务人员都应钻研医术、精益求精，在观察、诊断、处理时，要有十分严谨的科学态度和高度负责的精神，做到细致周密，一丝不苟，精心诊治，尽量避免差错发生，提高医疗报务质量。案例二被告人张××，农民成份，文盲，由某地农村流窜至×市无照行医，并收待业人员黄××为徒，专以“正骨”为业，吹嘘其有“神丹”“妙药”，专治大医院治不好的病，“医院治坏了七百多人，而经我们治疗的无一不好”。经人介绍，患者王××请被告人张××、黄××为其治疗双下肢各关节和脊柱强直性类风湿性类节炎病。被告人经过“检查”满口答应说：“一定为青年患者解痛苦”，于是开始给患者王×进行手术。术前曾有人劝阻，“强行弯曲关节分发生血管和神经的断裂，有大出血的危险！”被告人和其徒弟黄××拒绝劝告，再吹嘘有把握，并立字据为凭。患者见其如此“坚决”，想必有高超医术。手术开始，为患者正骨左腿膝关节，髂并节，被告张××认为徒弟黄××劲大，指挥黄××直接参与手术，认为这样可以让徒北从实践中学点儿真本事，该张××指令黄××采取极其野蛮的暴力方法，将患者膝、髋两关节生硬搬折，还说什么“如果搬、折、拽不能使关节活开的话，在必地的情况下还可以用斧子砸”。被告人张××、黄