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-7-附件1古浪县食品生产企业基本情况摸底调查表填报单位（盖章）：填报时间：年月日企业基本情况企业名称企业地址营业执照编号食品生产许可证（QS编号）工业生产许可证编号企业法人（负责人）身份证号码（法人）联系电话企业代码联系人联系电话企业经营类型□□国有□私营□个体□股份公司□□有限责任公司□其他企业规模□大□中□小企业人数经营面积平方米上年度销售收入（万元）企业获证情况质量认证情况□质量体系认证□HACCP认证□产品认证□无名牌□省名牌□市名牌□无出口产品卫生登记情况□有□无登记范围发证日期有效日期产品情况产品类别产品名称执行标准执行标准编号生产状况主要生产设备主要检验设备出厂检验项目主要原料进厂把关能力□国家标准□行业标准□地方标准□企业标准□无标准□正常生产□季节性生产□其他□企业自检□委托其他机构进行检验□向供货单位索要合格证□不进行任何形式的把关食品质量安全管理人员人食品从业人员数人从业人员健康管理制度□有□无人员健康证□有□无持证情况：从业人员培训制度□有□无培训档案□有□无持证情况：食品安全管理制度□有□无量化分级管理等级□A级□B级□C级□未评定索证索票情况□有□无进货查验记录□有□无调查人负责人-8-附件2古浪县食品流通经营企业摸底调查表填报单位(盖章)：填报日期：年月日企业名称地址法定代表人联系电话食品安全管理人员联系电话主体资格情况食品流通许可证□有□无许可证编号营业执照□有□无注册号主体类型□个体工商户□有限责任公司□个人独资企业年营业额万元经营范围□预包装食品□散装食品□乳制品经营方式□批发□零售□批零兼营经营场所□自有□租赁□无偿使用营业面积㎡仓储面积㎡是否食品安全示范店□是（省级□/市级□）□否食品从业人员数人从业人员健康管理制度□有□无人员健康证□有□无持证情况：从业人员培训制度□有□无培训档案□有□无持证情况：食品安全管理制度□有□无食品信用分类等级□A级□B级□C级□D级索证索票情况□有□无进货查验记录□有□无是否经营乳制品及品牌是否经营婴幼儿配方乳粉及品牌操作间面积㎡；洗涤设施：□有□无；消毒设施：□有□无；通风排烟措施：□有□无；防潮防水措施：□有□无；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；污水排放设施：□有□无；废弃物存放设施：□有□无；其他：食品库房□有□无：面积㎡；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；是否分类存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否离地、离墙：□是□否；其他：调查人负责人-9-附件3古浪县餐饮服务单位基本情况摸底调查表（大中型餐馆）填报单位(盖公章)：填报日期：年月日企业名称地址法定代表人联系电话食品安全管理人员联系电话主体资格情况餐饮服务许可证□有□无许可证编号营业执照□有□无注册号经营类别□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□单纯火锅□单纯烧烤□含凉菜□含裱花蛋糕□含生食海产品□自助西餐厅□日韩料理其他）营业面积㎡从业人数容客量座位数：包间数：从业人员健康管理制度□有□无人员健康证□有□无持证情况：从业人员培训制度□有□无培训档案□有□无持证情况：食品安全管理制度□有□无量化分级管理等级□A级□B级□C级□未评定索证索票情况□有□无进货查验记录□有□无操作间面积㎡；洗涤设施：□有□无；消毒设施：□有□无；通风排烟措施：□有□无；防潮防水措施：□有□无；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；污水排放设施：□有□无；废弃物存放设施：□有□无；其他：凉菜间面积㎡；洗涤消毒设施：□有□无；冷藏设施：□有□无空气消毒设施：□有□无；更衣设施：□有□无；预进间：□有□无；其他：蛋糕间面积㎡；洗涤消毒设施：□有□无；冷藏设施：□有□无空气消毒设施：□有□无；更衣设施：□有□无；预进间：□有□无；其他：食品库房□有□无：面积㎡；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；是否分类存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否离地、离墙：□是□否；其他：调查人负责人-10-附件4古浪县餐饮服务单位基本情况摸底调查表（小型餐馆）填报单位(盖公章)：填报日期：年月日企业名称地址法定代表人联系电话主体资格餐饮服务许可证□有□无许可证编号营业执照□有□无注册号经营类别□小型餐馆□小吃店□快餐店□饮品店□单纯火锅□单纯烧烤□含凉菜□含裱花蛋糕□含生食海产品□自助西餐厅□日韩料理□面馆其他营业面积㎡容客量座位数：包间数：食品从业人员数人从业人员健康管理制度□有□无人员健康证□有□无持证情况：从业人员培训制度□有□无培训档案□有□无持证情况：食品安全管理制度□有□无量化分级管理等级□A级□B级□C级□未评定索证索票情况□有□无进货查验记录□有□无操作间面积㎡；洗涤设施：□有□无；消毒设施：□有□无；通风排烟措施：□有□无；防潮防水措施：□有□无；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；污水排放设施：□有□无；废弃物存放设施：□有□无；其他：食品库房□有□无：面积㎡；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；是否分类存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否离地、离墙存放：□是□否；其他：调查人负责人-11-附件5古浪县化妆品生产企业基本情况摸底调查表填报单位(盖公章)：填报日期：年月日基本情况企业名称工商登记类型营业执照编号法定代表人联系电话质量负责人联系电话企业注册地址生产厂地地址许可证编号许可证有效期自年月日至年月日从业人数应取得上岗证人数实取得上岗证人数产品情况普通用途化妆品种种种总计种特殊用途化妆品种种总计种管理情况建立独立质管机构□是□否对原料进行质量管理情况□是□否制定质量管理制度□是□否对加工过程的质量管理情况□是□否检验所需主要设备□是□否对成品的质量管理情况□是□否质量管理档案完整□是□否是否有质量反馈跟踪系统□是□否调查人负责人-12-附件6古浪县化妆品经营（使用）企业摸底调查表填报单位（盖公章）：填报日期：年月日基本情况企业名称企业地址营业执照号经营范围法定代表人联系电话经营方式营业额万元企业注册日期注册资金万元从业人数应取得上岗证人数实取得上岗证人数经营主要产品情况国产︵进口︶普通用途化妆品清洁类种护理类种美容/修饰类种总计个特殊用途化妆品育发种染发种烫发种脱毛种美乳种健美种除臭种祛斑种防晒种总计个管理情况是否建立管理制度□是□否是否符合化妆品存储要求□是□否购进是否索证索票□是□否是否有化妆品专用库房□是□否是否定期培训人员□是□否陈列养护设备能否满足需求□是□否能否上网报送信息□是□否有无购进验收记录出入台账□是□否调查人负责人-13-附件7古浪县保健食品生产企业摸底调查表填报单位(盖公章)：填报日期：年月日基本情况企业名称工商登记类型营业执照编号法定代表人联系电话企业负责人质量负责人联系电话企业注册地址生产厂地地址许可证号许可证有效期自年月日至年月日从业人数应取得上岗证人数实取得上岗证人数产品情况本企业生产的保健食品胶囊剂种颗粒剂种片剂或其它剂型种总计种受委托生产保健食品胶囊剂种颗粒剂种片剂或其它剂型种总计种管理情况建立独立质管机构□是□否对原料进行质量管理情况□是□否制定质量管理制度□是□否对加工过程的质量管理情况□是□否检验所需主要设备□是□否对成品的质量管理情况□是□否质量管理档案完整□是□否是否有质量反馈跟踪系统□是□否调查人负责人-14-附件8古浪县保健食品经营企业摸底调查表填报单位（盖公章）：填报日期：年月日基本情况企业名称营业执照编号许可证编号许可有效期自年月日至年月日经营地址经营范围经营方式法定代表人联系电话质量负责人联系电话年营业额万元从业人数应取得健康证人数实取得健康证人数应取得上岗证人数实取得上岗证人数经营范围品种国产保健食品种种种总计种进口保健食品种种种总计种管理情况是否建立管理制度□是□否是否符合保健食品存储要求□是□否购进是否索证索票□是□否是否有健康证登记表□是□否是否定期培训人员□是□否陈列养护设备能否满足需求□是□否能否上网报送信息□是□否有无购进验收记录出入台账□是□否调查人负责人-15-附件9古浪县餐饮服务单位摸底调查表（食堂）□学校（含幼儿园）□工地□敬老院填报单位(盖公章)：填报日期：年月日单位名称地址法定代表人联系电话负责人联系电话主体资格餐饮服务许可证□有□无许可证编号营业执照□有□无注册号经营范围从业人员数就餐场所面积㎡就餐人数从业人员健康管理制度□有□无人员健康证□有□无持证情况从业人员培训制度□有□无培训档案□有□无持证情况食品安全管理制度□有□无索证索票情况□有□无进货查验记录□有□无量化分级管理等级□A级□B级□C级□未评定操作间面积㎡；洗涤设施：□有□无；消毒设施：□有□无；通风排烟措施：□有□无；防潮防水措施：□有□无；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；污水排放设施：□有□无；废弃物存放设施：□有□无；其他：食品库房□有□无：面积㎡；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；是否分类存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否离地、离墙存放：□是□否；其他：调查人负责人-16-附件10古浪县学生营养餐配送企业摸底调查表填报单位（盖章）：填报时间：年月日学校名称地址所在学区学区负责人联系电话学校食品安全负责人联系电话就餐人数食品从业人员数仓储设施□离墙离地货架□留样箱（柜子）□加热设备□煮蛋设备仓储面积㎡配送企业名称地址配送企业营业执照号食品流通许可证号配送企业法定代表人联系电话配送食品类别□牛奶品牌规格执行标准□面包品牌规格执行标准□鸡蛋供货方名称联系电话备注调查人负责人-17-附件11食品加工小作坊基本情况摸底调查表填报单位（盖章)：填报日期：年月日小作坊名称地址负责人联系电话主体资格生产许可证□有□无许可证编号营业执照□有□无注册号经营类别□大米小作坊□小麦粉小作坊□米粉小作坊□挂面小作坊□豆制品小作坊□肉制品小作坊□蛋制品小作坊□茶叶小作坊□炒货食品及坚果制品小作坊□粉丝粉条小作坊□糕点小作坊□调味料小作坊□辣椒制品小作坊□白酒小作坊□食用植物油小作坊□蔬菜干制品小作坊□酱腌菜小作坊□食用菌制品小作坊□水产加工品小作坊□糖果制品小作坊生产面积㎡经营场所□自有□租赁产品名称产品种类从业人员数人员健康证□有□无持证情况：生产特征□现场制售□常年生产□季节性生产年产值万元销售区域□本村销售□本乡销售□本区销售□本市销售□跨省销售□以零售为主□超出本市但未跨省销售□以批发为主操作间面积㎡；洗涤设施：□有□无；消毒设施：□有□无；通风排烟措施：□有□无；防潮防水措施：□有□无；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；污水排放设施：□有□无；废弃物存放设施：□有□无；其他：食品库房□有□无：面积㎡；防尘、防鼠、防虫设施：□有□无；是否分类存放：□是□否；是否分架存放：□是□否；是否离地、离墙存放：□是□否；其他：调查人负责人-18-附件12古浪县农村流动餐车摸底调查表填报单位：填报日期：年月日餐车经营者姓名性别出生年月身份证号餐车类别及车号联系电话文化程度从业起始时间职业家庭详细住址从业地区范围从业人员数餐车具备的冷藏保洁设施餐车维修清洗保洁记录餐车经营者食品安全知识培训情况餐车经营者健康体检情况调查人负责人-19-附件13古浪县乡村厨师基本情况摸底调查表填报单位（盖章）：填报时间：年月日姓名性别照片籍贯出生日期职业从业起始时间学历身份证号码联系电话家庭详细地址从业地区范围食品安全知识培训情况《培训合格证》培训时间及地点有无健康体检情况健康证编号体检时间违法违规行为记录调查人负责人-20-附件14古浪县食品流动送货车摸底调查表填报单位（盖章）：填报时间：年月日食品供货商情况字号名称负责人姓名经营场所地址食品仓库地址经营范围营业执照注册号食品流通（生产）许可证号码食品流动送货车情况车牌号行车证号车型车主姓名联系电话流动送货食品情况送货食品种类□散装食品□预包装食品□乳粉及乳制品送货区域送货人员健康证□有□无调查人负责人-21-附件15古浪县肉类经营户基本情况摸底调查表填报单位(盖章)：填报日期：年月日名称地址负责人联系电话家庭住址身份证号主体资格许可证□有□无许可证编号营业执照□有□无注册号经营场所□固定（面积平方米）□临时摊点经营品种□大肉来源□定点屠宰□自收