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阴茎癌围术期护理心胸泌尿介入王佳提要阴茎癌是男性生殖器官肿瘤之一，多见于40-60岁，阴茎癌发病与包茎及包皮过长有密切关系，早期可表现为阴茎头或包皮上皮肥厚，由于包皮掩盖不易被发现，晚期呈菜花状，表面坏死，渗出物恶臭，肿瘤继续发展可侵犯全部阴茎和尿道海绵体，主要采取手术治疗。病例简介患者，男，44岁，因“龟头溃疡2年”，门诊以“阴茎恶性肿瘤”于2015.1.9收入院。病史：患者2年前发现龟头溃疡，约米粒大小，压痛，行梅毒两项、HIV检查未见异常，口服抗生素、外用软膏治疗，溃疡逐渐增大，并有角质层形成。8个月前病人自行用刀片切削角质层，溃疡扩大加快，并有隆起皮肤。1周前于外院行活检示（包皮、龟头）皮肤鳞状细胞癌。病例简介专科查体：阴毛男性分布，男性外阴，包皮过长，龟头左侧粘膜可见直径约1×1cm大小溃疡，其下为硬结，高出皮面，约2×1.5cm大小，部分于冠状沟处与包皮粘连，溃疡面见少量渗出物，局部触痛。双侧睾丸无异常。双侧腹股沟区可扪及数枚肿大淋巴结，压痛。病例简介入院后完善各项检查，给予抗炎治疗，局部药物浸泡，腹股沟淋巴结部分缩小或消失，于局麻下取左侧腹股沟淋巴结活检，病理示淋巴转移。拟行阴茎全切+淋巴清扫术治疗，病人表示拒绝接受该治疗方案，要求仅进行阴茎癌肿切除治疗。病例简介经反复交代病情及治疗方案，根据病人自身意愿和要求，于2015.2.3在硬膜外麻醉下行阴茎部分切除术，手术顺利，术中出血约20ml，患者术后安返病房。术后经抗炎、抗勃起、补液、辅助抗肿瘤等治疗，于2015.2.10患者治愈出院。临床表现阴茎癌常起始于阴茎头、冠状沟及包皮内板的黏膜上，对于患有包茎的患者病变早期不易被发现，可触及包皮内有结节或肿块，且逐渐增大，并可穿破包皮露出癌肿。包皮口常有脓性或血性分泌物流出。包皮可以外翻能够显露阴茎头的患者则表现为病变处出现丘疹、乳头状或扁平突起、疣或菜花状斑块、溃疡，病变逐渐增大，表面常伴有恶臭分泌物。阴茎癌很少发生在阴茎体部。由于伴有感染，阴茎癌患者常伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，约有50%淋巴结肿大的患者经病理证实为淋巴结转移。阴茎癌90％以上为鳞癌。病因阴茎癌的确切病因至今仍不清楚，大家公认的是与包茎和包皮过长关系密切，包皮垢以及慢性炎症刺激是阴茎癌的重要原因。大量的研究结果显示，犹太民族新生儿即行包皮环切术，几乎无发生阴茎癌者。伊斯兰教民在儿童时期行包皮环切术，其阴茎癌发病率明显低于其他民族，成人再行包皮环切术并不能降低阴茎癌的发病率。病因因此，患有包茎的患者应尽早手术治疗。而对于包皮过长的人来说保持包皮局部的清洁最为重要，也可以降低阴茎癌的发病率。现在临床上所见阴茎癌患者中绝大多数都有包茎。此外，阴茎癌相关病因还包括患有阴茎硬化性苔藓、疣、湿疣、人乳头状瘤病毒感染以及包皮环切不彻底，因此，有上述疾患的患者也应尽早治疗。治疗(1)包皮环切术：适合于肿瘤位于内板，体积较小并较浅者。大多数者有包茎或包皮过长。所以对早期患者均需要作包皮环切手术，一方面有利于明确诊断，另一方面对较小、较浅的肿瘤环切术也是治疗方法。对于需作放射治疗的病人也需作包皮环切手术，以利于治疗和观察。包皮环切术即使是施行于很早的肿瘤患者，但因为手术范围所限，其切缘距肿瘤太近，易于复发，术后如能再配合放射治疗，则可达极满意的疗效。治疗(2)肿瘤局部切除术：包皮环切术也属肿瘤局部切除术的一种，其他肿瘤局部切除术仅适用于肿瘤局限于龟头或冠状沟处的浅表而小的症灶。手术局切范围必须包括肿瘤周围1~2cm的正常组织。若为了多保留阴茎，手术切缘距肿瘤太近，常不易彻底清除病变，造成术后残端肿瘤腹发或转移，反而给病人带来更大的痛苦和失去根治的机会。治疗(3)阴茎部分切除术：适用于肿瘤较大，已破坏阴茎体的大部，在肿瘤的近侧端所余正常的阴茎已不多。（4）阴茎全部切除术：适用于肿瘤较大，但限于阴茎龟头部的患者。离断的阴茎的平面应距肿瘤基底部2cm以上，否则，残端易于复发。治疗(5)腹股沟淋巴结清除术：阴茎肿瘤患者先取腹股沟淋巴结活检或淋巴结穿刺，当组织学或细胞学证实有转移者，则作腹股沟淋巴结清扫。若病理为阴性，则密切观察随访。若腹股沟淋巴结较大、固定，估计作清扫手术不能彻底或有困难，则应作术前放射治疗。放射后再作根治性清扫手术。护理术前护理（1）心理护理：护理人员充分了解患者的心里状态及要求，帮助患者减轻心理压力。积极解答病人的困惑，提高其对疾病的认识，使其以最佳状态面对手术治疗和护理。护理（2）局部护理术前每日用1：5000高锰酸钾浸泡阴茎3-5天，每天2-3次，每次15-20分钟,。如有感染破溃的应先清创换药，及时更换浸湿的衣裤，尽量保持会阴及阴经部的清洁干燥。护理（3）术前准备：a.协助患者完成各项检查b.预防感染c.营养支持d.皮肤准备e.肠道准备护理术后护理（1）疼痛护理：为患者提供舒适的卧位和安静的环境。给病人翻身是动作轻柔，防止管道滑脱或扭曲，操作中尽量避免给病人增加痛苦，阴经部分切除的患者术后3-5天内，口服镇痛剂和己烯雌酚，防止夜间阴经勃起引起的疼痛，也可避免术后出血和伤口崩裂。观察疼痛的部分、性质、程度以及伴随症状，必要时遵医嘱用止痛药，观察药物疗效和副作用。护理（2）引流管的护理：行双侧腹股沟淋巴结清扫术后，术后持续负压吸引可及时吸出积血、积液，并能迅速缩小死腔，使皮瓣与肌肉组织紧密贴近。护理人员应接好负压吸引，妥善固定引流管，防止其受压、扭曲、脱落。并及时记录引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。护理（3）尿道乳头的护理：行阴经全切者，密切观察乳头的活力、形态、大小，有无出血、坏死、水肿。正常的乳头是鲜红会粉红色，平滑且湿润。颜色苍白可能是病人的血红蛋白低。颜色暗红或淡紫色，可能是术后早期缺血。若外观局部或全部变黑，表示发生了缺血坏死。保持乳头清洁，及时清除分泌物，做好会阴部护理，如有异常及时通知医生处理。护理（4）营养支持：术后6小时流质饮食，次日改半流质饮食并逐步过渡到普通饮食，选择高热量、高维生素、高蛋白，易消化的食物。多食新鲜蔬菜和水果，保证充足营养，多饮水，以利两侧腹股沟伤口的愈合。护理（5)并发症的观察和护理：a.切口感染：注意观察切口敷料是否干燥，如有潮湿者应及时更换，严格执行无菌操作。观察伤口有无红肿，监测血常规、尿常规、体温变化，定时做引流液的细菌培养，运用抗生素预防感染，术后保持尿管和尿道外口连接部的清洁，避免尿道口感染。感染可能引起尿道外口狭窄。护理b.皮瓣坏死：术后必须严密观察皮瓣血运和伤口愈合情况，观察皮瓣色泽、温度，正常情况下色泽红润，如果色泽暗红色，提示血运不佳，及时报告医生。护理c.淋巴漏：腹股沟淋巴结清扫术后常见并发症之一，淋巴漏导致皮下积液，另外淋巴漏后水、电解质和蛋白质的丢失，加剧低蛋白血症和营养不良。从而影响伤口愈合甚至导致伤口感染。术后早期伤口应加压包扎或沙袋压迫，采取持续负压吸引，防止死腔形成。常用0.5kg的沙袋压迫双侧腹股沟处，避免重物压迫。护理d.淋巴水肿：由于淋巴清扫破坏了下肢正常淋巴回流，可能出现术后下肢水肿。可指导患者抬高下肢，穿弹力袜或遵医嘱给予低分子右旋糖酐或复方丹参静脉滴入促进淋巴通畅和血管扩张，改善微循环。出院健康宣教1、注意休息，适当运动，尽量避免提重物。2、注意会阴部清洁卫生，勤换内裤，每日用温开水清洗会阴1-2次。3、克服心理障碍，随时保持心情愉快。4、如出现排尿困难，请到门诊随访。谢谢