银川市职工工伤保险待遇申报确认表

单位编号：申报日期：姓名性别出生年月身份证号保险编号工伤发生时间工伤认定时间工亡时间伤残鉴定时间伤残等级护理等级工伤伤情及认定部位：单位开户银行单位帐号申报待遇类别：（相应内容栏打“√”确认）1、医疗费11、12、5、护理费单核位意经办：单位：（盖章）年月日医审保核中意经办：单位：（盖章）年月日填报人：电话：填表说明：审见心见6、工伤待遇一次性结清7、一次性工亡补助金8、丧葬补助金9、供养亲属抚恤金银川市职工工伤保险待遇申报确认表2、单位申报本表时，必须附发生的费用单据及有关材料。1、单位在申报因工伤(亡)待遇时，填报本表一式三份。2、一次性伤残补助金3、旧伤复发医疗费10、工亡待遇一次性结清4、定期伤残抚恤金