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阳明病辨证一、阳明的生理（一）阳明的阳气：明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。（二）阳明经络与脏腑：阳明手阳明大肠经足阳明胃经二、阳明病理（一）病因感邪因素体质因素治疗因素（二）病位胃肠系统（三）病性里、热、实证(四)治则清下治则（五）分类阳明病热证阳明病实证A、阳明腑实证B、脾约证C、津亏便结证(七)主症1、外症（182条）：问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。外症身热汗出恶热2、里症：大便难伤寒三日，阳明脉大。（186）（八）预后太阳病少阳病三阴病阳明病痊愈太阴病死亡（九）证候类型阳明病无形邪热证有形邪热证阳明湿热证阳明血热证第一部分无形邪热证(经证)学习要求：熟悉无形邪热证的概念及主要表现，掌握栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证的辨治。1.概念：指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。2.基本临床表现：以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。3、常见证：常见证栀子豉汤证猪苓汤证白虎汤证一、栀子豉汤证：临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点(二)病因病机：误汗吐下，正虚邪陷邪热留扰胸膈，郁而不宣。(三)临床表现：虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。辨证要点虚烦失眠、心中懊憹(五)治则方药清宣郁热栀子豉汤(七)兼证76、……若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。(八)禁例：81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。“旧微溏”——平素大便溏——脾胃虚寒二、白虎汤证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点(二)临床表现身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。重证亦可见手足厥冷。诊断要点身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。大渴大热大汗脉洪大(三)病因病机胃热炽盛，充斥内外阳明为多气多血之经(四)治则方药辛寒清热---白虎汤(六)白虎加人参汤证禁忌证【临床表现】身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。第三组症状渴的问题渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。病因病机胃热炽盛，气津两伤治则方药辛寒清热，益气生津白虎加人参汤鉴别诊断太阳中风证阳明里热炽盛里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多阳明无形邪热证热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润卫阳与邪相争，营阴外泄发热汗出病机症状特点太阳蓄水证口渴病机症状内热炽盛，耗伤阴津膀胱气化不行，津不上承口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热不恶寒消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，伴小便不利阳明无形邪热证三、猪苓汤证223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(禁忌证)【临床表现】渴欲饮水，小便不利，心烦不得眠，发热，舌质红，少苔，脉浮。病因病机阴虚有热，水热互结。诊断要点渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。治疗措施育阴润燥,清热利水---猪苓汤五苓散去桂枝，白术加阿胶，滑石利水而不伤阴，滋阴而不敛邪鉴别诊断五苓散证猪苓汤证脉浮发热小便不利渴欲饮水病机症状膀胱气化不行，水蓄于下津伤热扰，水热互结于下烦渴，甚则水入即吐，舌苔薄白，或兼恶寒发热心烦不眠，舌质红少苔治法通阳化气利水清热滋阴利水膀胱气化失常（蓄水）+阴虚有热膀胱气化失常（蓄水）证型病机主症治法鉴别点栀子豉汤热郁胸膈身热心烦虚烦不眠心中懊憹清热宣郁病在上焦白虎加人参汤阳明燥热津气两伤渴饮汗出背微恶寒脉洪养阴益气病在中焦猪苓汤阴虚水热互结渴欲饮水小便不利脉浮育阴利水病在下焦第二部分有形邪热证学习要求：熟悉有形邪热证的概念及主要表现，掌握三承气汤证、麻子仁丸证的辨治。1、概念有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称“阳明病实证”。热证无形邪热证有形邪热证无燥屎有燥屎证型阳明腑实证脾约证津亏便结证2、证候类型三承气汤麻子仁丸蜜煎导法猪胆汁灌肠一、阳明腑实证(三承气汤证)治则方药本证是阳明热邪与糟粕互结的过程。在互结过程中，证候从轻到重，由初结到结聚。其证候发展的终点，是燥热与糟粕相结聚的大承气汤证。两个条件：里热盛+不大便三承气汤的区别:发热饮食腹部调胃承气汤蒸蒸发热—腹微满，腹胀满小承气汤发热、发潮热能食腹大满不通大承气汤日晡所发潮热（下午3-5时）不能食腹胀，腹满，绕脐痛，腹满痛，腹满不减、减不足言其它治法调胃承气汤谵语泻热（炙甘草）小承气汤谵语破滞除满，通便泻热大承气汤谵语，心中懊恼而烦，独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安，短气而喘，微喘直视，喘冒不能卧，目中不了了、睛不和攻下实热，荡涤燥结阳明三急下252：目中不了了，睛不和253：阳明病，发热，汗多者，急下之254：发汗不解，腹满痛者病情危急防止恶化传变迅速，急下防止疾病深入鉴别1：腹满阳明腑实证—腹满不减，减不足言—肠中燥屎阻结，腑气不通太阴脾阳虚—腹满时减，复如故—脾虚寒湿内盛，阻滞气机二、脾约证何为脾约？胃有燥热，脾津不足脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结小便频数【临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。【病因病机】胃热津亏，腑气不通。【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。【治疗】滋液润肠，清热通便麻子仁丸。（麻子仁、白芍、杏仁、大黄、枳实、厚朴、蜂蜜）既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合三、津亏便结证须患者自觉有大便之意而不能排解时，用蜜煎润窍滋燥，导而利之；或用猪胆汁灌肠。第三部分阳明湿热证学习要求：熟悉阳明湿热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证的辨治。1、病因病机湿热内阻二、临床表现小便不利—湿邪受热邪牵制不得下泄但头汗出，身无汗—热邪受湿邪牵制不得外越身黄如橘子色—湿热影响肝胆疏泄，胆汁外溢肌肤腹满—湿热阻滞气机渴饮水浆—湿热互结，津液不化；热盛伤津心中懊恼—湿热互结，郁热扰心三、诊断要点身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。四、证候类型：分类湿热偏表湿热偏里热重于湿（一）湿热偏表发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”外有表邪“郁”3、治则方药解表散邪，清热利湿退黄（表里双解）麻黄连轺赤小豆汤(麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、生梓白皮、生姜、甘草、大枣)（二）湿热偏里发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药1、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。3、治则方药：清泄湿热退黄茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）服药后二便颜色的变化小便由红黄变淡大便由白变黄再开几付巩固！！！（三）热重于湿发黄证：临床表现临床应用辨证要点治则方药1、临床表现：身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。2、辨证要点：身目、小便俱黄，发热缠绵，心烦懊憹。3、治则方药：清热除烦，利湿退黄栀子柏皮汤（栀子、黄柏、甘草）黄柏：苦寒，清热燥湿，泻火解毒，退虚热尤在泾：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。”治黄三法（四）寒湿发黄证（阴黄）：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”－－259条病因病机：脾胃阳虚，寒湿内盛临床表现：身黄晦暗，食少，纳差，腹满，便溏，口不渴，舌淡苔白腻等。治则：“于寒湿中求之。”第四部分阳明血热证学习要求：熟悉阳明血热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握阳明蓄血证的辨治。一、病因病机热邪深入血分二、临床表现以发热、心烦、出血、健忘、黑便等为特征。三、证候类型分类阳明衄血证热入血室证阳明蓄血证（一）阳明衄血证：本证实乃热迫血行之出血证。治则：清热凉血犀角地黄汤类（二）阳明热入血室证：•血室：指胞宫，即子宫。•本证乃阳明邪热在妇人月经适来适断，血室空虚之时，乘虚而入所致之证。（三）阳明蓄血证：1、概念：阳明邪热不解，深入血分，与瘀血搏结于胃肠所致的病证。237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。治则方药：泄热逐瘀抵当汤太阳蓄血阳明蓄血相同不同症状部位发狂，少腹硬小便自利，脉沉结喜忘，屎虽硬大便反易，其色必黑下焦胃肠邪热与瘀血搏结泻热逐瘀破结抵当汤