学前教育国家资助资金申请表

学前教育国家资助资金申请表受助儿童信息姓名曾用名性别照片出生年月日民族入园时间所在班级身份证号监护人信息（按监护人次序填写，2人）姓名联系电话与受助儿童关系身份证号职业和工作单位家庭信息户籍性质□农业□城市□县镇非农户籍所在地市县（区）乡（镇、街道）家庭人口总数家庭年收入主要收入来源现居住地详细地址市县（区）乡（镇、街道）村（社区）受助儿童所在学前教育机构信息机构名称机构详细地址市县（区）乡（镇、街道）村（社区）申请资助的主要理由监护人签名：年月日审核意见负责人：签字公章注：1、有关名称的信息，使用正式全称；2、有关地址或住址的信息，要求具体至行政村的自然村或社区的具体门牌号；3、本表后附户籍复印件（包括受助人、监护人和户主页）和现居住地居住证明；4、本表以及所附申请材料由审核单位留存备查。