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编号1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤较差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）（2）（3）（4）5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）（2）（3）6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大步行100米的路程自己洗澡、穿衣简明健康状况量表（SF-36）下列这些问题都是您生活中所经历的，由于您的健康状况，这些事情可能出现与以往不同的变化，我们要调查的就是这些变化及程度。答案没有对错好坏之分，请您无须参考其他人的标准自行作答，并尽快做出回答。问题减少了工作或其他活动时间①是②不是①是②不是问题重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等手提日用品。如买菜、购物等上几层楼梯上一层楼梯本来想要做的事情只能完成一部分干事情不如平时仔细问题减少了工作或活动时间本来想要做的事情只能完成一部分想要干的工作或活动种类受到限制完成工作或其他活动困难增多弯腰、屈膝、下蹲步行1500米以上的路程步行1000米的路程①限制很大②有些限制③毫无限制7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①根本没有疼痛②有很轻微疼痛③有轻微疼痛④有中度疼痛⑤有严重疼痛⑥有很严重疼痛8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大11、总体健康方面。请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）（2）（3）（4）谢谢您的配合！祝您早日康复！日期：问题我好象比别人容易生病我跟周围人一样健康我认为我的健康状况在变坏我的健康状况非常好①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉您的情绪低落您觉得筋疲力尽您是个快乐的人您感觉厌烦您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来您觉得生活充实您是一个敏感的人问题您的心理很平静您做事精力充沛