甲状腺的超声诊断

甲状腺的超声诊断解剖复习•形态：甲状腺呈“H”形或“蝶形”。分为左、右两侧叶，中间以峡部相连。•位置：侧叶：贴于喉下部及气管上部侧面，上界达甲状软骨中部，下部抵第6气管环。峡部：多位于第2—4气管环的前面。•变异：30-50%的人从峡部或两侧叶向上延伸出锥状叶。8-14%的人可无峡部。甲状腺可异位生长于颈前正中、胸骨柄后方、前上纵隔（异位生长甲状腺组织同样可发生腺瘤或Ca）。•被膜：外膜：较厚，由致密结缔组织及弹性纤维组成。内膜：较薄，为甲状腺固有膜，紧贴于甲状腺腺体，并深入腺组织内将腺体分为大小不等小叶。•毗邻：两侧叶后面：甲状旁腺两侧叶外侧：颈总动脉、颈内静脉浅面：皮肤、皮下组织、颈筋膜、肌群、气管前筋膜等。深面：甲状软骨、环状软骨、气管、咽下缩肌、食管、甲状腺上、下动脉及喉返N。•动脉：甲状腺上动脉：主要分布于甲状腺前面。甲状腺下动脉：主要分布于甲状腺后下缘和甲状旁腺。甲状腺最下动脉（仅10%人有）：主要分布于甲状腺下极及峡部。•静脉：甲状腺侧叶上部的血液经甲状腺上静脉汇入颈内静脉。甲状腺侧叶前部和中部的血液经甲状腺中静脉汇入颈内静脉。甲状腺侧叶下部的血液经甲状腺下静脉汇入无名静脉。•淋巴回流：甲状腺的淋巴经滤泡周围淋巴丛引流到气管、纵隔、喉前及颈部淋巴结。（甲Ca可沿淋巴管转移至上述淋巴结）•正常值：甲状腺侧叶：上下径4--6cm、左右径2—2.5cm、前后径1—2cm峡部：前后径小于0.5cm。检查方法检查前准备：枕垫、水囊。体位：仰卧位：头后仰，使颈前部伸展侧卧位：甲状腺单侧肿大时采用。频率选择：5—7.5—10—12MHZ（线阵）扫查方法：直接扫查：滑行、连续的纵向及横向扫查，观察甲状腺及临近组织各层切面图像。间接扫查：加水囊甲状腺正常声像图横切面：呈蝶形或马蹄形。纵切面：侧叶呈椭圆形。甲状腺表面平整，被膜连续，实质回声中等，光点细，分布均匀。彩色多普勒：甲状腺左右侧上、下动脉直径小于2mm，甲状腺内可见少量点状血流信号，上下极可有较大A、V彩色血流信号。血流测值：Vmax22-33cm/s，Vmin12-22cm/s，RI0.55—0.66甲状腺病理声像图甲状腺肿弥漫性甲状腺肿•病因：目前认为主要由于基因缺陷，免疫调节异常所致。当遇有环境、精神、病毒感染、创伤、药物应激时，导致抗原特异的抑制T淋巴细胞功能减低，促使甲状腺滤泡增生，甲状腺素合成和释放增强。•病理：甲状腺弥漫性增大，腺体内血管丰富扩张，滤泡上皮增生肥大，腺泡内胶质减少。•临床表现：男：女=1：5，40岁以上者多见，主要表现为怕热、多汗、食欲增加、体重减轻、心动过速、手振、突眼等综合征。•弥漫性甲状腺肿二维声像图：甲状腺肿大，表面毛糙，实质回声强弱不等，光点粗，分布欠均匀，内一般无结节。•彩色多普勒：腺体实质内及周边可见丰富的彩色血流，极大多数呈弥漫性点状或条状血流分布，称之为“火海征”。•频谱多普勒：甲状腺上、下动脉峰值流速均明显增高，可达50—120—200cm/s。RI明显减低。单纯性甲状腺肿•病因：食物中碘的缺乏（食物或饮水中含量不足）。甲状腺素需求量增加——使血液中甲状腺素量相对不足。甲状腺素合成或分泌障碍——造成血液中甲状腺素减少——使甲状腺功能减退。•临床表现：甲状腺代偿性增大，不伴明显功能异常，无全身症状。实验室检查：T3、T4可在正常范围内。（参考值：T330.9—1.9ng/ml，T445—125ng/ml）•单纯性甲状腺肿二维声像图：甲状腺呈对称性、均匀性肿大（较甲亢明显，可为正常人3—5—10倍）。实质回声早期类似正常声像图，当病变发展加重时，可使滤泡内充满胶质而高度扩张，出现多个薄壁小暗区，呈无回声结节声像（从而取代正常甲状腺组织），结节以外甲状腺组织光点略粗，分布大致均匀。•彩色多普勒：甲状腺内可见点状和少许分支状血流信号，与正常甲状腺无明显差异。•频谱多普勒：甲状腺上、下动脉无明显扩张，血流速度无明显增快，阻力指数无明显下降，频谱形态与正常者无明显不同。结节性甲状腺肿（又称腺瘤样甲状腺肿）•病因病理：多在地方性甲状腺肿及弥漫性甲状腺肿的基础上反复增生和不均匀的复原反应所致——形成增生性结节（并非真正腺瘤）——多个结节形成——甲状腺变形——甲状腺更为肿大（达数百克）•结节性甲状腺肿二维图像：甲状腺呈不规则肿大（非对称性）。甲状腺内可见多个大小不等结节（单发少），无包膜，结节边界不清，内回声低或稍增强，光点粗，分布不均匀。结节之间可见线条状强回声（为结缔组织增生所致），结节周围无正常甲状腺组织回声声像。•彩色多普勒：结节内一般无明显血流显示，结节周边可见少许血流信号，甲状腺实质内无明显异常血流及频谱改变。弥漫性甲肿单纯性甲肿结节性甲肿甲肿特点整个甲状腺普遍肿大两侧叶对称性、均匀性肿大两侧叶不规则肿大内部回声内一般无结节早期：类似正常加重时：见多个薄壁暗区内可见多个大小不等的结节彩色多普勒火海征点状、少许分支状血流信号、与正常者相似结节周边绕行或穿越血流，结节内可无明显血流信号频谱多普勒高速低阻血流PS50—120cm/s无明显增快血流频谱无明显异常结节内无明显血流信号及频谱病史甲亢史、基础代谢增高、T3T4增高无全身症状流行区域—地方性性甲肿基础上反复增生甲状腺炎急性甲状腺炎（化脓性）•病因：由葡萄球菌、链球菌感染引起，多继发于口腔或颈部化脓性感染•临床表现：甲状腺肿痛，体温增高，严重时出现压迫（气管、喉返N等）症状。•体查：可见甲状腺肿大，当脓肿形成时——出现波动感、红、肿、痛、热，并可向周围穿破。•其它检查：吸碘率降低，基础代谢增高。•急性甲状腺炎二维声像图：甲状腺局限性肿大，甲状腺实质内病变局部回声低，周围边界模糊不清，无包膜，内光点分布不均匀。当脓肿形成时，其内可见液暗区，液暗区内透声差，内可见细小光点。•彩色多普勒：甲状腺组织内彩色血流显示正常或稍增多，病灶周围及内部可见星点状血流信号。•频谱多普勒：甲状腺低回声病灶周边部可探及低速低阻的动脉频谱（参考值：0.54—0.69）亚急性甲状腺炎（又称病毒性甲状腺炎或肉芽肿性甲状腺炎）•病因：可能与病毒或过敏有关，常由于呼吸道感染或流行性腮腺炎引起。•临床表现：发病初期咽痛，上呼吸道症状，发热、病人颈前部紧迫感，多数病人甲状腺中度肿大，轻微疼痛，少数病人病情较重，体温可升高。T3、T4增高，吸碘率降低。血沉加快。•亚急性甲状腺炎二维声像图：甲状腺普遍性中度增大，包膜毛糙、增厚或回声中断。甲状腺实质内回声呈弥漫性低回声或稍强回声区，形态不规则，边界模糊不清，内光点粗，分布不均匀，但后部无衰减。患侧甲状腺与颈前肌组织二者之间间隙消失为本病特点。•彩色多普勒：甲状腺病变边缘可见分布不均血流信号，低回声区常无明显血流信号显示。•频谱多普勒：甲状腺病变低回声区内无血流显示，周边可探及多为低阻低速血流频谱。桥本氏甲状腺炎（又称自身免疫性甲状腺炎或称慢性淋巴细胞性甲状腺炎）•病因：病因不明，属自身免疫性疾病，病人血中可查到抗甲状腺球蛋白的自身抗体。•临床表现：多见于中年女性（占95%），尤以35—40岁以上者多见。约半数病人甲状腺功能减退。早期多感颈部不适，甲状腺肿大，质地逐渐变韧变硬，易误诊为Ca。病程长1—2年，本病甲状腺肿大以峡部增厚明显，但不侵犯被膜。（与亚甲炎鉴别诊断要点）•实验室检查：血中自身抗体滴度升高•桥本氏甲状腺炎二维声像图：甲状腺轻度弥漫性肿大，以峡部增厚明显，表面包膜毛糙。实质回声强弱不等，光点粗，分布不均匀，由于纤维组织增生，内部呈网格状回声改变是本病的特点。•彩色多普勒：甲状腺弥漫性减低者，甲状腺内血流信号较正常者明显增多。甲状腺局限性回声减低者，仅低回声区内血流信号较正常者明显增多，其余部位与正常组织相似。如有小结节，则其边缘及内部缺乏血流信号，少数结节边缘可见血流信号。•频谱多普勒：甲状腺内可见高速低阻的动脉血流频谱，大部分甲状腺上动脉收缩期流速高于正常，平均为75cm/s±。但明显低于甲亢者是本病特点。另可见腺体内静脉血流平坦、持续。甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤、乳头状腺瘤、非典型性腺瘤，是甲状腺最常见良性肿瘤，20—40岁女性多见，40岁以后逐渐减少，多为单发，右侧叶多见。•临床表现：病程缓慢，可数月—数年—数十年之久。瘤体小可无任何症状，增大时可出现压迫症状。10—25%可发生癌变。•甲状腺腺瘤二维声像图：患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块。肿块边界清楚，包膜完整，内部回声稍强，光点细，分布均匀，有时肿块周边可见晕环声像。发生退行性变者，肿块内出血、囊性变、坏死、纤维化、钙化等。肿块周围为正常的甲状腺组织。纵切时肿块可随吞咽与甲状腺一起活动。腺瘤癌变（10%-25%）时，结节内部光点分布不均匀，分界不清晰。腺瘤发展为高功能腺瘤（20%）时，可导致继发性甲状腺功能亢进的声像。•彩色多普勒：腺瘤结节内及周边大多可见丰富的血流信号。•频谱多普勒：动、静脉频谱流速增高。并发甲状腺功能亢进者甲状腺上动脉血流增快，呈高速低阻频谱图。甲状腺囊性病变•单纯性囊肿：很少见，以胶样囊肿居多，其有一般囊肿的特征表现。•囊腺瘤：甲状腺腺瘤的囊性变或腺瘤样结节囊性变所致，占囊性病变的多数。表现为混合性回声区，边清壁光滑，形态规则，后方可有增强。•甲状腺癌的囊性变：由于出血、坏死、变性，呈液性或混合性暗区，但壁常常不光滑，囊腔不规则，在乳头状突起内可见砂粒状钙化。•出血性囊肿：突发颈部液性包块，可见甲状腺内边界不规则、多个或单个间隔的液性暗区，经治疗后暗区可见慢慢变小，光点增多。甲状腺Ca•乳头状腺Ca：最多见，占80—60%多见于儿童及青年女性。恶性程度低，发病率高。易向颈部淋巴结转移。•滤泡状腺Ca：较少见，占10—20%多见于中老年女性。恶性程度高。易转移至骨、肺组织。•未分化Ca：占5—15%多见于老年人。恶性程度高。较早转移至颈淋巴结、骨、肺组织。•髓样Ca：又称C细胞瘤，占3%±可发生于各种年龄，以40—50岁男性发病率较高。发生于滤泡旁细泡。恶性程度高于滤泡状腺Ca。除以上四种Ca外，另可见甲状腺转移Ca，其中以喉Ca直接侵润甲状腺相对多见，其次常来自黑色素瘤，乳腺Ca、肾Ca、肺Ca等。•甲状腺Ca二维声像图：甲状腺呈非对称性增大（多为单侧局限性增大）肿块形态不规则，无包膜或晕环，边界模糊不清，肿块内多呈强弱不等，以低回声为主（其内亦可见强回声或低回声的斑片状、团块状声像或二者兼有），肿块内光点分布不均匀。部分肿块内可见细小强回声光点，部分伴声影，多位于突起的乳头顶端或肿块与周边组织交界处。当肿瘤出现坏死液化时，肿块内可见不规则液暗区（大部分从中心部位开始）。当声束通过肿瘤时，可发生衰减（但肿瘤小或早期可无明显衰减）。肿块旁侧声影多呈外展。•彩色多普勒：肿瘤内部及周边可显示较丰富的彩色血流，一般与肿瘤大小有关，小于1.0cm的Ca内部及周边多数无增多增速现象。部分肿瘤周边可见较杂乱的血流信号，内部无血供或仅有少许血流束。•频谱多普勒：肿瘤内可测得高速血流信号，部分肿瘤内收缩期最高流速大于70cm/s。甲状旁腺的超声诊断解剖复习•形态：卵圆形小体•位置：甲状腺两侧叶的后方，90%人群有4个，上2个位于侧叶后面上、中1／3交界处，下2个位于下极上方1横指。•变异：3%人群有3个甲状旁腺，而且有些人可多于4个。20%甲状旁腺可异位，可位于甲状腺内、颈动脉鞘的结缔组织内、食管后、前纵隔、胸腺等处。•动脉：上甲状旁腺的血液供应来自甲状腺上动脉或下动脉或两者的吻合支，下甲状旁腺的血液供应来自甲状腺下动脉的分支。静脉回流至颈内静脉及头臂静脉。•正常值：5x3x1mm检查方法检查前准备：无须特殊准备。体位：仰卧位：头后仰，使颈前部伸展频率选择：7.5—10—12MHZ（线阵）扫查方法：用直接法注意甲状腺上、下极背侧，颈侧方及胸骨上窝等，应全面探测甲状旁腺病理声像图甲状旁腺腺瘤•圆形、椭圆形，边界清，光滑，有包膜•内回声低，光点细，均匀，如有出血或囊性病变，显示无回声区•单发多见，很少为多发或双侧•CDFI显示血流丰富，