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【编号】3.26.9.1【手术名称】后路腰椎间盘突出物摘除术【英文名称】posteriorexcisionofprotruededlumbardisc【别名】【ICD编码】80.5104【概述】腰椎间盘突出症的外科治疗，以后路为常用方法，有全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除(即开窗)等方法。由于前两种对腰椎稳定结构切除较多，仅在少数情况下采用，通常以椎板开窗方法就能达到治疗目的。后路法具有直接摘除椎间盘突出物和处理其他并存的神经根致压物等优点，并可在手术中能直接观察和研究病变特点及其与神经根的关系。手术相关解剖见下图(图3.26.9.1-1，3.26.9.1-2)。【适应证】1.腰椎间盘突出症的诊断明确，经非手术治疗3个月无效，反复发作，症状较重者。2.突发性腰椎间盘突出症，根性疼痛剧烈无缓解并持续性加重者。3.腰椎间盘突出症合并神经根功能丧失，或马尾神经功能障碍者。4.腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，包括侧隐窝狭窄症，非手术治疗无效者。【禁忌证】1.腰椎间盘突出症合并重要脏器疾患，不能耐受手术创伤者。2.腰椎间盘突出症初次发作，症状轻微，经非手术治疗可获缓解，对其工作和生活无明显影响者。【术前准备】1.诊断必须明确，包括椎间盘突出的节段和侧别，是单一节段还是多个节段等。2.准确的定位，术前应摄X线片定位，尤其伴有移行椎畸形者，以及腰4以上节段突出者更有必要。3.体位训练，如术中取俯卧位，术前应俯卧训练数日，并习惯床上排尿，对老年人尤其重要。【麻醉与体位】依手术者的经验和习惯，可以应用硬膜外麻醉或腰麻，也可用0.5%普鲁卡因150～200ml局部浸润麻醉。多取俯卧位和侧卧位，如俯卧位，应以气垫或软枕以及支架垫于胸腹部，避免受压。【手术步骤】1.切口以病变节段为中心，包括上下各一椎节，做后正中切口切开皮肤和皮下组织。2.显露椎板通常暴露单侧椎板，中央性突出或合并椎管狭窄者，宜显露全椎板。保留棘上韧带，自棘突旁切开腰背筋膜，剥离骶棘肌，至椎板和关节突关节内侧。纱布条填充压迫止血。用自动拉钩撑开，显露椎板和关节突内侧部，充分止血。将棘突和椎板上的肌肉及纤维组织仔细切除干净。3.椎板开窗在确定开窗处，先将黄韧带与上位椎板下缘剥离，使之与其附丽部分离。用鹰嘴咬骨钳或冲击式咬骨钳伸入椎板下方(黄韧带表面)咬除椎板，上方至黄韧带附盖处，外达关节突关节内侧边缘。开窗大小以示指指腹能容纳为度(图3.26.9.1-3，3.26.9.1-4)。4.切除黄韧带从下位椎板上缘即黄韧带附着处开始，逐渐向外侧切开，外侧抵关节突关节内侧缘。因上部已经游离，只需切开靠近棘突侧黄韧带，即可将开窗范围内的黄韧带全部切除(图3.26.9.1-5)。在切除黄韧带时应注意将其与下方组织粘连分离，尤其在切外侧黄韧带时，避免损伤已被突出椎间盘推起的神经根及伴行血管，个别黄韧带极度肥厚者，可以分数次切除。5.显露神经根和椎间盘突出物黄韧带切除后(图3.26.9.1-6)，常可见硬膜表面覆盖薄薄一层脂肪组织。术者先以手指探触，如椎间盘突出物就在椎板开窗之下，则可触及突出物，并有触痛。用神经剥离器自外向内将脂肪剥向硬膜近中央处，但不切除，神经根始部和椎间盘突出物即能显露。观察并确定神经根与突出椎间盘之间的关系，并分离粘连。如突出物在神经根外侧，则宜将神经根连同硬膜囊向中线牵开；如在神经根腋下则只将硬膜囊向内牵开。总之，在显露椎间盘突出物时，尽量减少或避免过多牵拉神经根。6.摘除突出的髓核如果包绕突出髓核的纤维环已经破裂，可用髓核钳夹住外露部摘除髓核；若纤维环尚未破裂，以长柄尖刀做纵行或“十”字形切开，由于椎间盘内压较大，脱出的髓核可自行溢出切口之外，可钳夹缓慢将其摘除(图3.26.9.1-7)。当髓核未能自行溢出时，则将髓核钳伸入切口内并张开钳口，逐渐夹紧(但不咬断)再预以将髓核夹出，清除其他残存碎裂或坏死的髓核碎片。冷等渗盐水反复冲洗，将组织碎片清除干净。7.探查并处理其他致压物髓核摘除后，若神经根仍然紧张，表示椎间盘以外还有致压因素存在。沿神经根向远侧寻找致压物，如侧隐窝狭窄可行切开减压。用神经探子伸入椎间孔了解椎间孔是否狭窄(图3.26.9.1-8)，必要时切开椎间孔扩大减压。8.缝合切口等渗盐水冲洗切口，依次缝合各层组织，留置负压引流管。【术中注意要点】1.无论哪种类型的椎间盘突出，必须先找到并确认神经根，尤其神经根被突出髓核挤压掀起并变扁时，不可贸然将其误做纤维环切开，应仔细分开神经根后再做切开。2.中央型椎间盘突出，可从二侧椎板开窗分别取出突出的髓核。只有少数脱出严重、粘连广泛并伴有继发性椎管狭窄时，可行全椎板切除，或经硬膜切开取出突出髓核(图3.26.9.1-9)。3.术中未发现椎间盘突出时，应冷静考虑并复习临床体征和影像学资料，防止随意扩大切除骨性结构。确定致压物后再处理。4.怒张静脉的处理椎间盘突出压迫神经根伴行的静脉时，常有怒张。为避免破裂出血影响操作。可用两块小块明胶海绵，分别填充怒张静脉上下方并稍加压，可以用双极电凝烧灼，然后用神经根拉钩牵开神经根，处理突出的髓核。5.如为神经根腋下型较大的椎间盘突出，使用钳夹摘除髓核时，摘除方向应向远侧而不能逆行向上，以防止神经根牵拉损伤。6.如突出的椎间盘纤维环钙化或骨化，取出困难时，可在充分暴露下，用微型小骨刀凿除。【术后处理】1.术后24h拔除引流管。2.麻醉消失后，开始行抬腿训练，1周后行腰背肌训练。3.术后10d拆线，3周后，在弹力腰围保护下离床适度活动，3个月后可正常活动，逐渐恢复工作。【主要并发症】1.神经根损伤多由于显露和摘除髓核时误伤所致。神经根损伤可分为硬膜外神经根损伤、硬膜内马尾神经根损伤。①硬膜外神经根损伤是指神经根自硬膜囊穿出后，在其走行的管道内因手术操作造成的损伤。最常见的原因有：神经根牵拉伤、手术器械损伤和钳夹神经根伴行血管出血时误伤等。②硬膜内马尾神经根损伤是指由于某种原因造成硬膜囊内的神经根损伤。其原因有：硬膜与椎板或黄韧带间有粘连，椎板切除时误伤，或是经硬膜囊内切除椎间盘时误伤。2.血管损伤大血管损伤极为少见，多与操作粗暴和技术错误有关，其后果十分严重，抢救不及时可因大出血而死亡。血管损伤原因，是由于髓核钳伸入椎间隙过深，及至穿破纤维环前份，将大血管，包括腹主动脉、髂总动脉或下腔动脉撕裂。因此，髓核钳不宜过深钳取髓核，应以坏死、变性或游离碎片取尽为止。3.椎间隙感染主要临床特点是手术后近期内症状缓解或消失后，又突发腰部和坐骨神经剧烈疼痛。此时，应首先考虑椎间隙感染之可能。早期X线无特殊征象，1个月之后可表现椎间隙狭窄、椎体硬化或破坏等征象。抗感染、引流和制动为其主要治疗方法。4.下腰椎不稳在某种意义上讲，腰椎间盘突出就意味着已存在腰椎不稳。椎板切除过多，或行椎间盘全切除，加重了下腰不稳。因此，应用有限的外科技术，对防止腰椎间盘突出症术后出现下腰不稳，具有重要意义。【述评】