马继民---重度颅脑损伤LUND概念与临床

“隆德”概念：控制脑容量为目标，控制颅内高压马鞍山市中心医院重症医学科马继民全球性的共识针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、颅高压的控制控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBFtargeted）：其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。隆德概念（Lundconcept）以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。脑容量的生理性调节毛细血管的液体交换为主要的调节机制；血脑屏障（Bloodbrainbarrier,BBB.）。脑组织自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinalfluid,CSF.）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。正常的血脑屏障血脑屏障的示意图血脑屏障的通透性表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换半衰期溶质BBB的有效通透面积（PS）交换半衰期（t1/2）菊花粉0.0000460hr依地酸0.00038hr庶糖0.00046hr甘露醇0.0012.3hr尿素0.0062392min甘油0.036min安替比林0.80.7minCl-0.0012.3hrNa+0.00241hrK+0.00915min白蛋白1.510-6水0.651.75脑细胞的能量代谢及其生理正常脑生理对氧和葡萄糖需要量大贮能能力低对血流依赖性强缺血耐受时间仅几分钟119/189脑氧代谢率（Cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）CMRO2=(Ccap–Cmit)/RCcap:毛细血管的O2浓度Cmit:脑细胞线粒体的O2浓度R：毛细血管与细胞之间的距离(50m)CMRO2=ECBFE：氧净摄取分数(thenetoxygenextractionfraction)脑容量的调节•Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf5%85%10%颅内高压高颅压标志着脑代偿的极限，继发性的脑损害将不可避免。脑容量的调节经血脑屏障的水转运：脑灌注压（CPP）对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节；血脑屏障对晶体的通透性极低，其有效的渗透压可达5700mmHg。脑脊液（CSF）的水转送在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。但这一转移脑水肿液的机制并不能解决因受损的毛细血管的漏出而形成的水肿液。脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）的调节：脑血管压力的自动调节脑血流量（CerebralBloodFlow）CBF处于严密调节下CBF=脑灌注压/脑血管阻力=50ml/100g/min=15％心输出量120/189CO2的脑血流量调节在正常PaCO2范围内，脑血流量对动脉血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1mmHg，脑血流量将相应增加或减少2ml/100g/min。CO2穿透过生物膜后可改变血管周围的pH，造成毛细血管的阻力血管的pH依赖性的收缩。严重颅脑创伤的病人，因脑血管的CO2调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。脑血流量调节的二个重要作用其目的一是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。其目的二重要作用就是对颅内压（ICP）进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）。代谢性的脑血流量调节临床的“巴比妥昏迷（Barbituratecoma）”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。但这一调节效应的存在，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能。理想的治疗方法减少脑血容量的同时，尽可能的避免脑血流量的减少。脑静脉系统占有70%的脑血容量，因此要求这一药物主要是收缩脑静脉血管，而对毛细血管的阻力血管端的作用极小；并且，在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥作用。病理损伤时脑容量调节的紊乱在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；毛细血管内外水分的流动取决于静水压与胶体渗透压之差，即符合Starling定理（Starlingequilibrium）。脑血管压力调节功能受损时，脑毛细血管的静水压跟随于体循环的血压波动。脑组织的血管床脑组织压力的影响体循环血压的影响临床意义颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。伴随有受损的血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多。针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。脑水肿（Brainedema）的概念脑水肿（Brainedema）：是指脑组织内水分增加，并由此引起局部或广泛的脑体积和重量的增加。脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。实际上二者往往并存，无论从病理学或临床表现上都难以区分。颅内高压（ICP20mmHg，持续时间5mi）脑灌注压脑组织发生缺血缺氧血管舒张通路自我调节机制作用的开启颅内血容量的增加加重脑水肿脑灌注压脑疝颅内高压的外科治疗—生理学方面有占位效应的颅内病灶的清除；脑脊液的引流；以及对一些选择的病例，进行大骨瓣切除以增大颅腔的容积；脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf+VmassleisionVtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf+Vmassleision脑创伤后脑容量的调节Monro-Kellie定律（Monro-KellieDoctrine）Vmasslesion外科治疗的副作用脑组织的压力降低（Ptissue）。在病理状态下，血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力（Ptissue）的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多：脑室的CSF引流有时会导致脑室的塌陷；生理学治疗的原则来要求：外科的快速改变脑容量的治疗，应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗。颅内高压的非外科治疗—生理学方面脑组织液经毛细血管的吸收促进脑组织液经毛细血管的吸收—控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。急性缺血性中风、脑实质出血治疗效益的系统回顾显示，并无有益的治疗作用。强调经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。脑组织液经毛细血管的吸收促进脑组织液经毛细血管的吸收—控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，其机制是经血脑屏障的渗透性脱水，以减少脑的容量，但不主张持续性使用这些脱水剂。重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。降低脑血容量控制性过度通气可迅速的降低脑血容量，其机制是造成脑毛细血管的前阻力血管的收缩，因此，通常是以牺牲脑血流量为代价的。控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗.二氢麦角胺（DHE）具有收缩体循环静脉容量血管的作用。对重型颅脑创伤，DHE在降低颅内高压（ICP）的同时，还可维持脑血流量（CBF）的恒定、甚至增加脑血流量。临床研究均表明，DHE在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥上述作用；降低脑毛细血管的静水压，可通过适当降低平均动脉压（MAP）、以及增加毛细血管的收缩.隆德概念.降低机体的应激反应及脑能量代谢在病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类型+阿片类药物）;病人在转入ICU之后，还应进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予丙泊酚+芬太尼;1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）+2受体激动剂可乐定（Clonidine）。病情加重时，亦可给予小剂量的硫喷妥钠（0.53mg/kg/hr）持续静脉滴注；降低脑毛细血管的静水压对病人施予个体化治疗，给予1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol0.20.3mg/kg/24hrsiv，）+中枢性的2激动剂可乐定（Clonidine0.40.8g/kg46iv.），达到在生理范围内适当的降低MAP。输注洗涤的红细胞/白蛋白及血浆，使病人的血浆白蛋白及血红蛋白、中心静脉压达到正常的水平;血容积正常，是进行控制性降压治疗的先决条件。维持胶体渗透压及控制液体的平衡输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白125140g/L,血浆白蛋白40g/L），维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使用利尿剂（如速尿0.010.03mg/kg/hriv.）,输注人血白蛋白来达到这一治疗目的。经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为1520Kcal/kg/24hrs）。避免高血糖，控制血糖在57.5mmol/L的范围。降低脑血容量硫喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管;DHE主要收缩脑静脉血管，两者均具有降低脑血容量的作用。尽可能的给予低剂量的DHE，将颅内压控制在2025mmHg。DHE的给药时间不应超过5天，以避免外周血管的代偿性收缩，“隆德”治疗方案（Lundtherapy）给予适宜的治疗：1）保证足够的氧供，以及避免CO2渚留。2）足够的循环血量。3）病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。机械通气机械通气治疗以维持PaCO23438mmHg、PaO298113mmHg；加用PEEP以预防肺不张，但PEEP值不应ICP。可使用短暂的过度通气（2min）以快速降低过高的ICP避免高体温可给予对胺基乙酰酚（Paracetamol）退热剂，当T38C时，给予单次剂量的糖皮质激素（如甲强龙1015mg/kg）静脉注射。允许轻度的低体温状态（T36C）。内环境稳定主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为1520Kcal/kg/24hrs）。避免高血糖，控制血糖在57.5mmol/L的范围。避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。维持正常的血容积状态维持血容量可给予输注洗涤的红细胞，以维持血红蛋白在125140g/L，Hct36%，输注血浆/人血白蛋白，以维持血浆白蛋白40g/L，速尿类的利尿剂（0.010.03mg/kg/hr）持续静脉点滴，处于高颅压危重期的病人，治疗多尿症，可给予抗利尿激素类药物（ADH-analogues），但应加强观察控制脑水肿给予控制性降压+抗应激/降低内源性儿茶酚胺释放的治疗1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol0.030.05mg/kg68iv，25100mg2P.O.）+中枢性的2激动剂可乐定（Clonidine0.30.8g/kg46iv.）。颈静脉球血氧饱和度（SjO260%）可监测脑缺氧状态。小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.40.8ng/kg/min），可改善脑创伤区域的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。ICP持续的高于2530mmHg持续的静脉给予二氢麦角胺（Dihydroergotamine,DHE）。为避免过强的血管收缩作用所带来的危险，给予较低的剂量，以控制ICP在25mmHg左右。第一天最大剂量：0.80.6g/kg/hr第二天最大剂量：0.60.4g/kg/hr第三天最大剂量：0.40.1g/kg/hr注：即使ICP仍旧处于很高的水平，不能重复的给予DHE治疗。对有肢体骨折、大的蛛网膜下腔出血、以及肾功衰的病人应避免使用。DHE治疗中，若出现血肌酐水平异常，或外周血管的异常收缩的体征，则应中止治疗。ICP持续的高于2530mmHg在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤