支气管镜常规检查

支气管镜常规检查内五科赵智东简介•支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（TransbronchialLungBiopsy,TBLB）及经支气管镜针吸活检（TransbronchialNeedleAspiration,TBNA）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目。支气管镜发展史•1897年德国科学家Killian用食管镜从气管内取出异物，这是历史上第一次用硬质内镜进入气管支气管进行的硬质支气管镜检查。此后，硬质支气管镜沿用了将近70年，由于硬质支气管镜检查范围有限，且需全身麻醉下操作，其临床应用有限。•随着光导纤维的发展，逐渐出现了可弯曲的内镜。1964年日本OLYMPUS公司的池田设计了进入气管各分支的内镜，制成标准的光导纤维支气管镜，1967年正式命名为可弯曲纤维支气管镜（flexiblebronchofibroscope），它能直接进入所需检查的病灶部位，采取病变组织和细胞学检查。由于可弯曲纤维支气管镜柔软，患者在仰卧或坐位均可检查，患者无需全麻，镜体细长且可到达气管支气管及其更远端，因而在气道病变的诊断和治疗中具有明显优势。•上世纪八十年代，随着电子技术的发展，一种新的可弯曲支气管镜应运而生，即电子支气管镜。它是将电荷耦合器（CCD）安装在内镜前端代替原来的内镜头，由电缆代替纤维束传像，而不是通过棱镜或光导纤维传导。1987年2月，世界第一台电子可弯曲支气管镜上市。电子支气管镜操作时医生不再对着目镜进行，而是对着显示屏，其图像更清晰、画面更逼真，操作更加方便。目前国内大多数医院已经使用电子支气管镜进行支气管镜检查。无论是用纤维支气管镜还是电子支气管镜进行操作，统称为支气管镜检查。可弯曲支气管镜的优点1、可完整观察支气管树的腔内结构。2、镜体直径小，可随生理弯曲变化。3、麻醉简单，患者适应征广泛。4、搬运方便，受场地因素影响小。5、操作简单，易掌握。可弯曲支气管镜的缺点1、管腔狭窄，操作器械受限。2、吸引孔道易阻塞。3、质地较软、易受外力破坏。操作部:角度控制钮、吸引控制阀、活检工作孔道入口、内镜控制开关插入部：电缆线、微型电荷耦合器（CCD）、操作孔道电子支气管镜纤维支气管镜操作部:角度控制钮、吸引控制阀、活检工作孔道入口、目镜插入部：玻璃纤维导光束/导像束、操作孔道支气管镜的基本结构图像→数字信号→监视器/图像采集软件支气管镜的基本结构支气管镜检查的适应征•用途：•1、诊断性应用•2、治疗性应用诊断性应用•1、不明原因的声嘶、咳嗽、咳痰、咯血•2、影像学提示肺不张、肺部结节肿块、阻塞性肺炎、肺部弥漫病变、纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄、胸腔积液•3、肺部手术前检查•4、肺或支气管感染性疾病的病因学诊断•5、胸部外伤，怀疑气管支气管断裂•6、机械通气的气道管理•7、气管、支气管瘘诊断中华医学会呼吸病学分会.《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(1):14-17治疗性应用•1、气道内异物、分泌物清除•2、气道内止血•3、气道内药物注射：化疗药、抗生素•4、支气管肺癌局部放疗•5、气道内病变的毁损治疗（微波、激光、冷冻、电切、氩等离子体凝固、光动力治疗）•6、解除气道狭窄（球囊扩张、内支架置入）•7、引导气管插管•8、局部肺减容术•9、热成形术治疗哮喘相对禁忌症•1、活动性大咯血•2、严重高血压及心律失常•3、新近发生的心肌梗死或不稳定性心绞痛发作史•4、严重心、肺功能障碍•5、不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症、严重的肺动脉高压•6、严重的上腔静脉阻塞综合征•7、疑有主动脉瘤•8、多发性肺大泡•9、全身情况极度衰竭中华医学会呼吸病学分会.《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(1):14-17支气管镜操作流程•一、患者告知及知情同意•检查过程中需有家属陪同，尤其是使用静脉麻醉药物的患者。支气管镜操作流程•二、支气管镜室常备物品•1、支气管镜主机、镜体、工作站、打印机、监护仪•2、负压吸引器（建议2个）•3、耗材：活检钳、细胞刷、穿刺针、支架、各类探头•4、药品准备：止血、麻醉、粘膜收缩、润滑•5、抢救器材：气管插管、简易呼吸器•支气管镜操作流程支气管镜操作流程•三、术前患者准备•1、化验检查：血常规、凝血常规、血气分析、心电图、（肝炎筛查、肺功能）•2、禁食水6-8h•3、携带患者病历、影像学资料、毛巾、卫生纸•4、建立液体通路•5、保证氧供•6、监测生命体征•7、去除头颈部装饰物、义齿等支气管镜操作流程•四、药物准备•1、抑制气道分泌物：•术前半小时皮下注射阿托品0.5mg（非常规）•2、收缩鼻粘膜：•麻黄碱1-3滴/鼻孔•3、局麻：利多卡因雾化吸入/环甲膜穿刺注射/喉麻管注射•镇静：咪达唑仑、丙泊酚•镇痛：舒芬太尼•4、止血：凝血酶冻干粉、冰盐水、静脉止血药物（血凝酶、酚磺乙胺）支气管镜操作流程•支气管镜插入部位•1、经鼻插入•2、经口插入•3、经人工气道插入•气管插管•气管切开套管•（口鼻面罩）支气管镜插入方法•经口置入支气管镜•务必置入口垫•禁止使用5ml注射器作为临时口垫支气管镜插入方法•插管式口鼻面罩•中心硅胶孔直径约15mm，可打开。支气管镜插入方法支气管镜插入方法头侧站位特点：•患者仰卧位•垫高肩部，仰头暴露声门•镜下图象与实际相同支气管镜插入方法•对侧站位•患者坐位/半卧位•头部无需后仰•镜下图像左右相反支气管镜插入方法•操纵支气管镜：•左手拇指控制镜头上下摆动•左手食指控制负压•左手腕为轴控制镜头左右•右手控制镜头深度•1、下鼻道中鼻道上鼻道•2、直视下注入利多卡因效果好。•3、镜头模糊利用气管前壁擦拭。•4、迷路就退回隆突。•5、右手贴面利于固定。支气管镜操作技巧支气管镜检查顺序气管左主支气管左上叶固有上叶尖后段前段舌叶上舌段下舌段左下叶基底段内前基底段外基底段后基底段背段右主支气管右上叶尖段后段前段右中叶外侧段内侧段右下叶基底段内基底段前基底段外基底段后基底段背段术后注意事项•1、酌情吸氧。•2、术后半小时减少说话，声嘶、咽喉部疼痛可雾化布地奈德，禁食水2小时。•3、如术后出血、胸痛、胸闷不能缓解,急查胸片或CT，除外气胸。•4、注意镇静患者神经系统症状。支气管镜常用操作•1、经支气管镜粘膜活检•2、经支气管镜粘膜刷检•3、经支气管镜肺泡灌洗经支气管镜粘膜活检广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（TransbronchialLungBiopsy,TBLB）及经支气管镜针吸活检（TransbronchialNeedleAspiration,TBNA）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜检术来确定诊断，这是最常用的一项检项项目适应症•1）气管、支气管腔内的病变：如支气管癌、中心型肺癌并支气管壁浸润、支气管内结核、支气管淀粉样变、结节病等可通过支气管镜检查来发现病变并进行病灶活检。•2）肺部弥漫性病变：支气管镜直视下不可见的弥漫性病变：肺周围型腺癌、弥漫性肺间质病变及各种炎症性病变等，常通过TBLB来获得病变的组织。•3）肺内局灶性病变：支气管镜直视不可见的周围型肺肿块或结节、局限性肺浸润性病变，如周围型肺癌、转移瘤、孤立结节为表现的肺癌、结核球、炎性病变及真菌结节灶等。这些局限性病变需要借助于超细支气管镜或经X线或超声引导等手段进行病灶活检。•4）支气管腔外病变：一些在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔内或肺门区域病变，肿大的淋巴结、团块、结节病灶等，可采用经支气管壁针吸术，获取细胞学或组织学标本。经支气管镜活检的操作方法•1）TBB狭义指单纯针对支气管腔内直视下进行的活检术，如支气管粘膜活检和支气管内病灶活检，主要用于各种支气管腔内和粘膜病变。•2）TBLB主要用于肺部弥漫性病变及周围型肺内局灶性病变。分为无X线引导和经X线引导两种方法。•通常采用无X线引导的TBLB，多用于肺部弥漫性病变，选择病变受累较重一侧的下叶进行，一般选择下叶的9、10段，应避开中叶。操作方法：将活检钳插至所选择的段支气管内，至遇阻力时将活检钳后撤1－2CM，此时张开活检钳，嘱患者深吸气，同时活检钳再向前推进1－2CM至遇到阻力，再嘱患者深呼气，于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出。在操作过程中，如患者感到胸痛，应退出活检钳，更换部位另行活检。•X线引导下的TBLB多用于周围型肺内局灶性病变，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段后，在X线电视透视下，将活检钳插入所选择的亚段支气管内，穿过支气管壁至病变区。对周围型肺内局灶性病变，X线引导下的TBLB比无X线引导的诊断阳性率高。•3）TBNA：主要是在气道内对腔外某一病灶或淋巴结进行穿刺，透过气道壁后进入纵隔或肺门，通过穿刺针获取纵隔或肺门区贴近气道壁的病变组织。TBNA是一种非直视下的活检方法，需要操作者熟练掌握胸部淋巴结的解剖及与其相关的大血管的结构关系，且具备较强的立体想像能力，这样有助于操作者正确地将穿刺针经气管、支气管壁进入深部病灶并避免损伤纵隔内重要脏器。通常采用WANG氏穿刺定位法进行纵隔淋巴结的盲穿。目前超声内镜引导的经支气管针吸活检（Endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）已广泛应用于临床，其穿刺后标本获取率优于普通盲法TBNA。经支气管镜粘膜活检管道直径最小钳道最大直径细钳1.8mm2.0mm4.5mm带针细钳1.8mm2.0mm4.5mm粗钳2.3mm2.8mm6.0mm带针粗钳2.3mm2.8mm6.0mm经支气管镜粘膜活检经支气管镜粘膜活检经支气管镜粘膜活检注意伸出的长度和角度经支气管镜粘膜活检注意事项:1.根据取材选择活检钳，质地坚硬或位于侧壁不易受力的部位可使用针钳2.操作缓慢，防止撕裂过多出血3.钳夹先下后上4.务必保持视野清晰5.含血量丰富部位慎检，可先使用TBNA穿刺针试穿，如出血量多，使用热活检钳经支气管镜粘膜刷检（ProtectedSpecimenBrush,PSB）适应证1）免疫缺陷患者的肺部感染2）呼吸机相关性肺炎的病原学诊断；3）肺炎治疗效果不佳或肺炎延迟吸收，即病原体不明的难治性肺炎；4）怀疑有厌氧菌感染或有阻塞因素存在者；5）肺部感染与非感染疾病难以鉴别；6）非侵入性检查结果阴性或临床难以解释者。PSB的操作技术•1）支气管镜至直视有分泌物或至X线有病变的肺段支气管开口后，经支气管镜活检孔插入保护性毛刷；•2）将保护毛刷伸出支气管镜末端1-2cm，再推出内套管，顶掉毛刷末端的保护塞，内套管伸出外套管末端1-2cm后再推出毛刷，采集标本；•3）依次退回毛刷或内套管，再将整个毛刷从支气管镜中拔出；•4）用75%酒精擦拭外套管末端，然后用无菌剪刀将毛刷前面部分剪掉，伸出毛刷，将毛刷头剪掉至于1ml生理盐水中充分震荡，使毛刷中的标本脱落。若要重复使用毛刷，可不剪掉毛刷而直接将毛刷头伸入试管中充分震荡；•5）将标本作定量培养。经支气管镜粘膜刷检管道直径最小钳道最大直径细胞刷1.8mm2.0mm4.0mm经支气管镜肺泡灌洗支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL）是一项经支气管镜进行的无创操作技术，在疾病诊断中已经被广泛的接受。通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolarlavagefluid，BALF），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫细胞、炎症细胞、细胞学和感染微生物病原学资料，辅助进行呼吸道疾病的诊断、病情观察和预后判断BAL适应症•1）