甲状腺疾病的超声诊断

Page1甲状腺疾病的超声诊断安庆市立医院超声科金永红Page2有关超声的几个基本知识•超声成像方法：A型超声法（现眼科检查），B型超声法，M型超声法，CWD，PWD，CDFI，CDP，B-Flow，谐波成像,弹性成像等多种方法。•B型超声法，CDFI。血流颜色表示的是血流的方向•超声易受气体及骨骼影响较大，空腔及含气脏器效果差，肺及骨骼应用受限•超声设备，主机，探头决定设备的不同应用领域，心脏机、腹部全身机、血管机、三维、四维等Page3超声检查甲状腺历史•甲状腺的超声诊断开始于1961年。•1975年重新活跃•20世纪90年代以来仪器发展迅速，超声诊断甲状腺疾病日益广泛和深入。Page4甲状腺的解剖呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）Page5超声检查方法的优点1、属无创性检查方法，简便易行，可反复检查，对良恶性病变的判断有一定价值。2、无X线辐射。3、容易鉴别囊性或实性病变，可做甲状腺的大小测定。4、可检出临床触诊和核素扫描遗漏的结节，提示孤立性结节抑或多发性结节。Page65、对术后病人可寻找临床常不能扪及的复发性甲状腺癌。6、有助于微小癌（10mm），腺内转移灶的检出。7、提供甲状腺和甲状腺疾患的血流信息，有无血流，血流分布，动脉还是静脉，流速以及阻力指数等有关参数。Page7仪器、探测方法和对象•彩色多普勒超声诊断仪•探头频率：7.5MHz以上，10MHz以上为佳•方法：检查前无特殊准备。•充分暴露检查区域，冬天着低领或有领口上衣为佳•测量记录•任何时候只要有可能，应与其他适当的检查进行比较•检查对象：甲状腺结节、囊肿、脓肿、血肿、癌等局限性疾患及非甲状腺的颈部肿物。•甲亢、甲减、亚甲炎、桥本等弥漫性疾患。Page8正常甲状腺声像图Page9甲状腺大小的测定•左右叶横径〈20mm•前后径〈20mm•上下径40-50mm•峡部前后径〈5mm•大于径线：考虑有甲状腺肿的可能。多数出现于甲亢、少数的甲减、不可逆的桥本病，大多数结节性甲状腺肿。•小于各径线时：见于绝大多数甲减、先天异常、术后改变。Page10甲状腺疾病超声图像•甲状腺功能亢进•甲状腺功能减退•单纯性甲状腺肿•急性甲状腺炎•亚急性甲状腺炎•桥本甲状腺炎•甲状腺结节（结甲、腺瘤、癌等）Page11甲状腺功能亢进•甲状腺肿大、心动过速、神经过敏、体重减轻，男女比例1:5,20-40岁好发，T3、T4上升。•超声表现：甲状腺均匀性增大，实质回声减低、中等回声，可有细线状结构；典型CFM表现为“火海征”；频谱多普勒为高速低阻动脉频谱Page12Page13Page14Page15Page16Page17甲状腺功能减退症Page18Page19甲减超声表现•甲状腺体积可增大、正常、缩小•腺体内部回声减低，分布不均，呈网格样改变•彩色血流正常甲状腺血流、稀少、轻度增加、明显增加、显著增加。•甲亢及甲减二维及彩色血流显像难以鉴别，频谱多普勒可以提供一些信息Page20单纯性甲状腺肿•又称胶样甲状腺肿•代偿性甲状腺增生•不伴功能异常，T3、T4正常•地方性甲状腺肿、散发性甲状腺肿、高碘性甲状腺肿Page21单纯性甲状腺肿超声表现•甲状腺对称性均匀性增大，较甲亢明显•内部腺体回声增高、结构粗糙•随病情发展，腺体回声很不均匀、散在低回声细小结节、壁薄液性暗区•彩色血流显像无特异性。Page22急性甲状腺炎•少见，颈部、上呼吸道感染扩展，少数血行感染，病情重、发热。•超声表现：甲状腺肿大，内部见低回声区•形成脓肿呈无回声即急性化脓性甲状腺炎•甲状腺脓肿表现为厚壁类圆形无回声，边界不清，其内可见散在絮状、点状回声。Page23亚急性甲状腺炎•又称病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎•可能为病毒或过敏反应所致•发病初期咽痛、上呼吸道症状、发热、甲状腺中度肿大和疼痛，数周后自行缓解•一过性甲亢、一过性甲减、正常Page24亚甲炎超声表现•甲状腺局部肿大，实质内出现境界模糊地图样低回声，•患侧甲状腺与其接近的颈前肌二者之间间隙消失，弥漫粘连、疑为囊肿的低回声带。•甲状腺内显示低回声区，形状不规则，呈片状，边界较模糊，探头加压压痛。•甲状腺内低回声可单发或多发，也可相互融合，低回声区被称为“冲洗征”。•彩色血流显像病灶血供增多、正常、减少。Page25•黄色箭头可见甲状腺前缘与前方肌间隙分界模糊，蓝色箭头可见甲状腺内不规则低回声Page26Page27Page28桥本甲状腺炎•即慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎•早期颈部压痛不适，甲状腺肿大，质地逐渐变韧、变硬。无明显结节，甲状腺弥漫性肿大，尤其峡部明显，不侵犯包膜，血中自身抗体滴度升高•发生非霍奇金淋巴瘤可能性增加Page29桥本超声表现•甲状腺双叶弥漫性轻度不均匀性肿大，分叶状，峡部明显增厚•实质回声减低，出现广泛分隔•也可局灶性浸润•彩色血流显像表现各异Page30Page31Page32Page33右甲状腺增大，回声不均，有血流信号病例：女性患者44岁，颈部肿物1月手术：右叶4.0cm结甲，质软病理：桥本氏甲状腺炎，伴明显上皮嗜酸性变Page34甲状腺结节性疾病的超声评估部位、数目、大小、形态、纵横比、边界、结节的边缘、结节声晕、结节内部结构、结节回声水平、结节回声均匀性、结节钙化、结节内浓缩胶质、结节后方回声、结节的相对运动。Page35部位侧叶甲状腺可分为上、中、下3个区域，再加上峡部，整个甲状腺共7个区域。髓样癌多数位于甲状腺上半区域。Page36数目分单发和多发。在良性病变中，结节性甲状腺肿常为多个结节，但也可单结节，而甲状腺腺瘤多表现为单结节。甲状腺单发结节和多发结节患者罹患甲状腺癌的概率相似。Page37大小结节大小一般在纵断面进行测量，若周边出现声晕，则测量时应该包括声晕厚度。结节的大小无助于预测病灶的良恶性。Page38形态可分为椭圆形、类圆形、不规则形。椭圆形、类圆形多见于良性结节，但髓样癌、滤泡癌也可有类似表现；乳头状癌常表现为不规则形，但部分甲状腺微小乳头状癌可呈圆形或类圆形。Page39纵横比为结节的前后径和横径的比值（anteroposteriortotransversediameterratio,A/T），其中横径（transversediameter）并不单纯指横断面上的内外径（mediolateraldiameter），也可指纵断面上的上下径（craniocaudaldiameter）。可将结节的形态分为A/T≥1和A/T＜1两类。A/T≥1多见于恶性结节。Page40Page41边界分清晰和模糊。若结节与周围正常甲状腺组织分界明确，可将病灶的边界定义为清晰，而结节与周围正常甲状腺组织分界不明确，则将病灶的边界定义为模糊。一般认为恶性结节多表现为边界模糊，而良性结节多表现为边界清晰。Page42结节声晕根据声晕完整与否，可分为完整声晕和不完整声晕；根据声晕厚度是否均匀，可分为均匀声晕和不均声晕。厚度不均声晕、不完整声晕可见于部分甲状腺乳头状癌。完整的声晕多提示结节为良性。Page43Page44结节内部结构分实性、实性为主、囊性为主和囊性结节。实性结节指结节内部全部为实性成分；实性为主结节指结节内囊性成分占整个结节的比例＜50%；囊性为主结节指结节内囊性部分占整个结节的比例≥50%；囊性结节指结节内部无实性成分。结节内出现囊性成分提示该结节是恶性的可能性较小。囊性为主结节内有海绵状结构高度提示良性结节。Page45Page46结节回声水平通过与甲状腺实质、颈部颈前肌群相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声，与甲状腺实质回声相近者为等回声，而高于甲状腺实质者则为高回声。恶性结节多表现为低回声或极低回声，极低回声对诊断甲状腺癌有高度特异性。高回声结节恶性的可能很小。Page47Page48后方回声分增强、无变化、衰减。后方回声增强良恶性结节均可出现，恶性结节后方衰减的现象较良性结节多见。Page49Page50Page51Page52结节钙化分型：（1）微钙化型：实质性结构内有多个斑点状强光斑，直径1mm，为针尖样，有或无声影。（2）内部粗大钙化型：实质性病灶内强光斑,为片状，斑块状、团块状强回声，常有声影。（3）环形或周边粗大钙化型：肿块周边呈蛋壳样或沿周边分布的较大钙化。Page53（4）假性钙化型（浓缩胶质）：囊性结构中的强光斑，常伴有慧尾征。需注意和微钙化相鉴别，有时两者鉴别非常困难研究表明：假性钙化型均见于良性病例，微钙化型结节常见于恶性病变，尤其是甲状腺乳头状癌，而环形或周边粗大钙化型常见于良性病变，尤其是结节性甲状腺肿，而对于内部粗大钙化型良恶性常存在交叉。Page54彩色血流及血管丰富具有一定的临床意义，但不是诊断甲状腺乳头状癌的特异性指标，彩色血流及血管丰富可出现于良恶性肿瘤，尤其是甲状腺高功腺瘤，良性肿瘤的血管丰富以周边明显，而恶性肿瘤以病灶内明显，并以动脉为主。甲状腺彩色血流Page55特点：高阻力指数0.7以上——与肿瘤大小无关。微小甲状腺癌，内部血流不多但阻力指数多在0.7以上。可能与肿瘤内血管粗细不均，迂曲等有关。Page56结节性甲状腺肿Page57右甲状腺混合性肿物，可见钙化声影病例：女性患者38岁，颈部肿物半年手术：右叶2-3个结节，2.5cm，囊变病理：结甲伴腺瘤样增生Page58右甲状腺囊性肿物，无血流信号病例：女性患者43岁，颈部肿物2天手术：右叶3.0cm囊性肿物，光滑病理：结甲性甲状腺肿Page59甲状腺腺瘤Page60左甲状腺实性肿物，表面弧形钙化病例：男性患者55岁，颈部肿物5年手术：左叶4*3cm肿物，质硬，有钙化病理：腺瘤纤维化Page61病例：女性患者35岁，颈部肿物3年手术：右叶4.5cm，囊实性，较脆，有包膜病理：腺瘤右甲状腺混合性结节，周边部分血流丰富，中心血流稀疏Page62甲状腺癌•乳头状腺癌•滤泡状腺癌•未分化癌•髓样癌•转移癌：黑色素瘤、乳癌、肾癌、肺癌•其他：扁平上皮癌、嗜酸性细胞癌、鳞状细胞癌、淋巴瘤、纤维肉瘤Page63甲状腺癌超声征象•浸润性病变•病变边界不锐利•砂粒样钙化•囊性病灶内有乳头状实质性区域•核素扫描的冷结节的中央有血供•区域；淋巴结肿大•回声不均•实性低回声病变Page64病例：女性患者36岁，甲状腺肿物2周手术：左叶甲状腺2.5*1.0cm肿物，质硬病理：乳头状癌左甲状腺不规则肿物，内见多个砂粒样钙化Page65病例：颈部肿物1周手术：左叶上极3*3cm结节，无包膜，与前带状肌粘连病理：甲状腺乳头状癌左甲状腺圆形低回声肿物，均匀血流丰富Page66原发性甲状腺淋巴瘤•原发于甲状腺的淋巴瘤发病率较低，占甲状腺恶性肿瘤的0.6%～5.0%，占所有淋巴瘤的1%左右。最常见于中老年女性，男女比例为：1:2～3。国内外报道中位年龄多为54～60岁•超声主要特征：甲状腺弥漫性增大，双叶或单侧一叶回声减低，粗糙不均，内可见多个低回声团块，颈部伴有多发肿大淋巴结，可侵及气管•超声表现缺乏特异性Page67•患者，女,63岁,以喘憋1周入院,颈部肿物迅速增大1月，超声检查示甲状腺左叶增大,不规则,内部呈极低回声及条索状强回声，术后病理证实为弥漫大B淋巴瘤Page68•甲状腺右叶呈极低回声肿物影,彩色多普勒显示肿物内部血流信号极其丰富Page69•患者,男,59岁,颈部肿物2月,吞咽困难入院，超声检查示甲状腺左叶弥漫性低回声肿物,不规则,内部呈结节状,大小约：4.97cm×2.48cm，穿刺活检证实为黏膜相关型淋巴瘤Page70超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查•不能触诊或经触诊盲穿需重新穿刺的•超声或其他检查疑恶性甲状腺结节•甲状腺癌术后颈部发现肿物不能确定其性质的Page71Page72甲状腺动态1Page73Page74•淋巴结穿刺动态2Page75Page76甲状腺穿刺动态3Page77甲状腺结节的超声评估•甲状腺影像报告和数据系统(Thyroidimagingreportinganddatasystem,Tl-RADS)分级诊断标