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风湿病分类之我见河南风湿病医院河南风湿病研究所(郑州450045)娄玉钤风湿病也称痹病,是人体正气不足或脏腑功能失调,风寒湿热燥等外邪乘虚侵袭,造成经脉气血不通不荣,出现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利,甚则关节变形,或累及脏腑为特征的一类疾病。它包括了中医传统的各种痹证、痹病、风湿以及因风寒湿等邪引起的许多肢体、关节的病变,《中国痹病大全》就记录此类有关病名400余种并探索了分类方法〔1〕。前人对风湿病命名与分类的记载,其内容十分庞杂,这既表明风湿病这一大类疾病本身的复杂性,又表明前人对该类疾病的重视程度和研究深入程度。较有代表性的有按外因命名分类、按内因命名分类、按不内外因命名分类、按五体组织命名分类、按脏腑组织命名分类、按经络循行部位命名分类、按肢体部位命名分类、按病位深浅命名分类、按轻重缓急及治疗难易程度命名分类、按特定时间发病命名分类、按临床表现特点命名分类等。还有一些一病多名、一名多义、复合命名的病,使风湿病的分类更为复杂,甚至无所适从。随着科学技术的发展,对该类疾病的研究日益加深,尤其自20世纪80年代成立全国性的中医风湿病学术组织以来,在风湿病各个领域内的研究空前活跃,取得了一系列的成就,风湿病命名与分类的规范化研究也取得了相应的进展,如路志正等对痹病提出了分类方法〔2〕,作者也对痹病的命名与分类进行了研究〔3～5〕。在继承中医传统认识的基础上,结合现代疾病分类学的观点,吸收现代中医研究成果和名老中医经验,从临床实用性出发,现代中医风湿病可从病因、部位、证候、特征四个角度进行分类。1按病因分类这种分类法是根据疾病发生的原因对疾病进行命名与分类的。从病因角度对风湿病进行分类,由来已久,早在中国古典医籍中即有记载和论述,至今仍不失为风湿病的主要分类方法之一,指导着临床实践。可以直观的看出,风湿病之命名,即是针对本病的两个主要病因———“风”、“湿”二者而确定的。《素问・痹论》所论“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹”,又“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”,皆是以病因之风、寒、湿、热分类。临床上将风湿病分为风痹、寒痹、湿痹、热痹进行辨治,对大部分风湿病取得了较好的疗效。但有些表现为口、眼、鼻干燥较突出的风湿病,按上述进行论治,却不能取得满意疗效。这就说明,风湿病的病因除了上述以外,还有没被人们认识的。现代名老中医路志正“燥痹”一名的提出,完善了临床中医风湿病的病因学内容,解决了中医临床风湿病学中多年未决的问题。自此,从病因学角度已有了风寒、寒痹、湿病、热痹、燥痹五种临床类型,可总称为五因痹或五邪痹。1.1风痹以感受风邪为主,侵犯肌肤、关节、经络,以其性走串、疼痛游走不定为症状特点。因风为阳邪,“上先受之”,故多发于上肢、肩背等处;卫阳不固,腠理空疏,故有恶风、汗出之表现。也称“行痹”。1.2寒痹因阳气不足,感受寒邪为主,其表现以肢体关节疼痛为著,固定不移,遇寒加重,得热痛减或缓解。《内经》所谓“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”因阳气不足,又寒主收引,其性凝滞,故其症常兼恶寒、肢体拘挛、屈伸不利、脉弦紧等。也称“痛痹”。1.3湿痹以感受湿邪为主,湿邪留滞于肢体、关节、肌肉之间,临床表现以上述部位肿胀疼痛、重着麻木为特征。因脾主湿,而湿性粘滞,阻碍气机,故一般湿痹多兼有脾湿不运或湿困脾土及气机不畅等症状,如头沉而重、胸闷纳呆、腹胀身倦、苔腻、脉濡缓等。也称“著痹”、“着痹”。1.4热痹感受热邪或湿热之邪,或风寒湿邪入里化热,以肌肉关节的红肿热痛,伴有身热、汗出、口渴、舌苔黄腻、脉象滑数为特点。因火热阳邪,色赤入心,且易伤阴津,故红肿明显,常兼有红斑、结节,口渴便干。这种风湿病疼痛显著,关节不能屈伸,医家多称之为“疼烦”。1.5燥痹燥痹是以感受燥邪为主,或由于阳热之邪化燥伤阴,引起肌肉筋骨关节失于濡养而致的一类痹证。《内经》即已论及:“痹或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿,其故何也”对于燥邪致痹,虽未展开论述,但已意在其中。“燥痹”之表现,因“燥胜则干”,以阴血津液不足,筋骨关节失于濡养,出现肌肉瘦削,关节不利,口鼻干燥,目干而涩等症为主要特点。风寒湿热燥等外邪侵袭,很少独伤人,多兼夹而至。故上述风、寒、湿、热、燥诸痹,是以某一外邪为主致病,并非不兼夹他邪。2按部位分类根据病变部位进行分类,是对风湿病分类的一种传统方法,在临床工作中占有重要的位置。《内经》认为人有五体:皮肉脉筋骨;五体合五脏:肺脾心肝肾。五体组织皆可患痹,总称五体痹。五体痹进一步发展可深入脏腑,影响脏腑功能。五脏皆可患痹,总称五脏痹。五脏痹也可影响到其所主之形体组织。五体痹与五脏痹有非常重要的临床意义,中华中医药学会风湿病分会专门多次对其研究讨论,已统一了五体痹的概念、诊断标准、证候分类、疗效评定标准,对风湿病的深入研究打下了良好的基础。按肢体部位分类也是中医的传统方法,如《内经》就有“腰痛”、“足痹”等。后世医家多有发挥,如《医林改错》曰:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛,总名曰痹证”。此类风湿病一般称为某肢体部位疼痛,故可总称为肢体痹。肢体痹与现代解剖学关系密切,近年来在病因学、病理学、治疗学、康复学等方面发展较快,是中医风湿病学领域中可喜的进展。另外,按经络循环进行分类的十二经筋痹近来受到重视。薛立功〔6〕云“经筋‘主束骨而利机关’,连缀百骸,维络周身,牵筋动节,主司运动,人一生劳作,尽筋承力,维筋劳损,重叠反复,必成‘横络’。横络者,盛加经脉之结筋也。横络卡压,能不痹阻而痛乎?”现代人患经筋痹者日众,且一般内科治疗较难奏效,而使用针灸(尤其是长圆针疗法)、推拿疗效佳,故十二经筋痹的提出具有十分重要的现实临床意义。2.1五体痹2.1.1皮痹皮痹是指风寒湿热燥等邪气侵袭皮腠而引发的痹证,即《内经》所谓之“以秋遇此者为皮痹”。其中之“秋”以及五体痹中其他节令,虽不排除意指该节令多发,但文中是从五行相合而言,并非仅指秋天感受风寒湿气方成皮痹,主要还应从其症状和病机来分析。皮痹如此,其他五体痹亦是。皮痹的临床主要特征是皮肤麻木不仁,或肤紧发硬,兼有关节不利。《内经》谓:痹“在于皮则寒”,故又常见寒热瘾疹等症。2.1.2肌痹肌痹为风寒湿热之邪滞留于肌腠之间,肌肉失于濡养,而引起肌肉疼痛酸楚,麻木不仁,渐至肢体痿软无力,关节活动不利为主要病症。《内经》谓:“以至阴遇此者为肌痹”,又云:“痹……在于肉则不仁”。2.1.3脉痹脉痹是指风寒湿热等外邪侵袭于脉络之中,引起血络瘀阻、脉道不通,其临床表现以皮肤黯紫、麻木不仁、肢体疼痛等为主要特征。皆因“痹……在于脉则血凝而不流”所致。重者脉搏细弱,亦有趺阳、寸口无脉者。因心主血脉,亦兼有心悸气短者。2.1.4筋痹筋痹是指风寒湿热之邪滞留于筋脉,使筋脉失养,引起筋脉拘挛、屈伸不利、肢节疼痛等症为主的一类痹证。《内经》谓“痹……在于筋则屈不伸”。举凡腰膝不利、筋脉串痛、能屈不伸、拘挛抽筋之类皆属是证。2.1.5骨痹骨痹是指风寒湿热之邪深入于骨,阴阳不和,骨失所养而引起。其表现以骨节沉重、活动不利、腰脊痿软、关节变形为主要特征。此所谓“痹在于骨则重”也。骨痹是风湿痹证发展较深阶段的痹证。因肾主骨,多影响到肾病,严重者出现“尻以代踵,脊以代头”的症状。2.2五脏痹2.2.1心痹心痹为脉痹不已,复感于邪,内舍于心,引起心脉痹阻的病变。《素问・痹论》指出:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”。可见其主要病症表现为心中悸动不安,气短而喘,血脉瘀滞,肢节疼痛,脉象细弱或结代等。临床上心痹是常见的五脏痹之一。因心为五脏六腑之大主,不仅脉痹,其他痹证病情发展,亦可影响到心脏引起心痹。2.2.2肺痹肺痹为皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,而引起的肺气闭阻的病变。《素问・痹论》:“肺痹者,烦满喘而呕”。又《素问・玉机真脏论》:“今风寒客于人,……皮肤闭而为热,……或痹不仁肿痛。……弗治,病人舍于肺,名曰肺痹,发咳上气”。可见肺痹的主要病症表现除了关节肿痛、皮肤麻木等外,出现胸闷气短、咳嗽喘满之症。2.2.3脾痹脾痹为肉痹不已,复感于邪,内舍于脾,而致脾气虚衰,失其健运的病变。《素问・痹论》谓:“脾痹者,四肢懈惰,发咳呕汁,上为大塞”。说明了由于病邪深入,进一步损伤脾胃中气,除肌肤疼痛麻木外,加重了脾胃本身的病变。出现脘痞腹胀,饮食不下,四肢怠惰,或肢体痿软无力、恶心呕吐等症。2.2.4肝痹肝痹为筋痹不已,复感于邪,内舍于肝,出现肝之气血不足,疏泄失职的病证。《素问・痹论》指出:“肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀”。《素问・五脏生成篇》云:“有积气在心下支月去,名曰肝痹,得之寒湿,与疝同法,腰痛足清头痛”。说明肝痹之证,除肢体拘挛、屈伸不利、关节疼痛外,还可出现少腹胀满、夜卧易惊、胁痛腹胀、腰痛足冷等症。2.2.5肾痹肾痹乃骨痹不已,复感于邪,内舍于肾,引起肾气虚衰,腰脊失养,水道不通的病证。《素问・痹论》谓:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。《素问・五脏生成篇》云:“黑脉之至也,……有积气在小腹与阴,名曰肾痹,得之沐浴清水而卧”。肾痹是风湿病发展的后期阶段。由于肾之阴阳气衰,筋骨失养腰脊不举,且水液代谢失常,故肾痹表现为严重的关节变形,四肢拘挛疼痛,步履艰难,屈伸不利,或有面色黎黑、水肿尿少等症。2.3肢体痹肢体痹包括的范围很广,病种很多,而临床最常见的是“颈肩腰腿痛”。2.3.1颈痹颈痹是由于劳损外伤或年老体弱、肝肾不足等,复感外邪,造成颈部筋骨肌肉经脉气血运行不畅,气血凝滞,不通不荣,出现颈部疼痛、酸胀不适、僵硬、活动不利等,甚则肩背疼痛或一侧、两侧上肢麻木疼痛,或头晕目眩,或下肢无力、肌肉萎缩,步态不稳等表现的一类病证。临床强调综合治疗。2.3.2肩痹肩痹多由于年老体弱,肩部筋肉失养,或过度劳累,肩部筋肉劳损,加之不慎感受风寒湿之邪而发病,以肩部慢性钝痛、活动受限为主症。又有五十肩、老年肩、冻结肩、肩凝症、漏肩风等称谓。2.3.3腰痹腰痹是指腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的病证。多由肾亏体虚、外邪杂至或跌仆闪挫损伤等引起。《内经》曰“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,说明本病证与肾关系密切。腰痹的基本病理特点为肾虚不足,经脉痹阻。肾虚是发病的关健,外邪与损伤常常是发病的诱因。腰痹严重时,可连及腰脊、腰髋、腰腿。2.3.4膝痹膝痹指膝部筋脉、肌肉及骨节疼痛重着或肿大、屈伸不利为主症的病证。《张氏医通》曰“膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之”,精辟地道明了膝痹的内因与外因。膝痹严重者,日久不愈,骨节肿大,筋缩肉卷,可形成“鹤膝风”。2.3.5足痹足痹是因肾肝脾亏虚,外邪侵袭或跌扑积劳损伤等,致足部关节筋骨、肌肉失养,经脉气血凝滞不通,而引起的以足部疼痛、重着、肿胀、麻木、功能受限为特征的病证。临床以足跟痛较多见。2.4经筋痹经筋是十二经脉在肢体外周的连属部分,十二经筋皆可患痹,总称十二经筋痹。经筋痹多属现代中医骨伤科的慢性筋伤,以推拿、针灸疗效为佳,一般内科治疗效果差。由于篇幅所限,不详述。按部位分类包括五体痹、五脏痹、肢体痹、经筋痹四类,前两者是一外一内的关系,后两者是一横一纵的关系。对于痹病这一组疾病的部位分类,涉及到了机体的内外纵横,已经是比较全面的了。3按特征分类有些风湿病在临床上确有自己特殊的征象、表现或发生、发展、诊治规律。根据这些特点来认识疾病,是前人常用的一种分类方法,至今仍指导着中医的临床实践,如历节、痛风、产后痹、狐惑、血痹、周痹、众痹、顽痹、鹤膝风、鼓槌风、鸡爪风等,可总称为特殊痹。现代名老中医焦树德在长期临床实践的基础上提出的“痹”一名,也属此类。3.1历节(历节风、白虎历节)历节,因其表现为周身关节皆痛,故曰历节;言其白虎者,因其病昼静而夜发,发即彻髓酸痛不歇,其状如虎之啮,故名白虎历节。该病名之含义,一是说明其疼痛之范围,周身关节皆痛;二是说明其疼痛之程度,令人彻痛难忍。此病是指风湿痹痛之甚者。因风寒湿热毒,入于血脉,留注于筋骨关节之间,导致气血不通,筋骨肌肉失养。故其临床特点为关节肿痛,游走不定,昼轻