感染性休克护理

感染性休克护理查房重症医学科主要内容病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施基本资料■姓名:邢xx■性别:男■年龄:61岁■主诉：发热半月■入院诊断:发热原因待查病史简介日期1-111-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-24急诊拟“发热原因待查”收入感染科气喘、SPO2下降，BP下降肝穿刺引流大量脓液循环、呼吸恶化，转ICUT38.5℃，NE0.3ug/kg.min，CVP8cmH2O停NE,T38.5℃PO248mmHg，呼吸机参数条件高T38.3℃，加用万古，替加环素及阿奇霉素，尿激酶冲肝引流管Na高，限钠T37.9℃，甲硝唑肝引流管冲洗，加伏立康唑病情重，预后差，自动出院循环、呼吸恶化，NE0.6，R41，SPO292%，T38.5血小板进行性下降，输血、血浆，加用肝素，痰培养鲍曼现病史入科神志镇静状态，双侧PU左=右=3mm，光感敏；经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，A/C模式，SPO293%,肺部听诊湿罗音，右锁骨下深静脉导管液体持续输液，在去甲0.8ug/kg.min静脉泵入，右美20ug/h镇静HR120次/分，f32次/分，BP85/45mmHg，T38.8℃，CVP5cmH2O,皮肤湿冷，留置肝穿刺引流管，引出黄色液体伴脓性絮状物血气分析示：PH:7.41PCO2：32mmHgPO2：70mmHgLac：3.67HTC:41%血常规：白细胞：13.87*10^9/L血红蛋白：91g/L红细胞：2.88*10^12/L血小板37*10^9/L肝肾功能、电解质：白蛋白：22.6g/L谷丙转氨酶：290U/L谷草转氨酶：464U/L尿素氮：12.13mmol/L钾:3.03mmol/L钙:1.71mmol/L既往史糖尿病史5年胆囊切除病史“磺胺类”过敏史入科诊断感染性休克多脏器功能不全脓毒血症呼吸衰竭肺部感染肝脓肿2型糖尿病主要内容病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施主要治疗■呼吸机行呼吸支持■维持循环稳定（去甲+补液）■胰岛素控制血糖？？■肝穿引流■镇静镇痛■根据药敏选择抗生素■维持内环境稳定■营养支持主要内容病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施血红蛋白正常值：120—160g/L11291959086890204060801001201月16日1月17日1月18日1月19日1月20日1月21日1月22日血红蛋白正常值：120—160g/L11291959086890204060801001201月16日1月17日1月18日1月19日1月20日1月21日1月22日血小板正常100~300010203040506070801月16日1月17日1月18日1月19日1月20日1月21日1月22日血小板血气日期FiO2(%)_PCO2(mmHg)PO2(mmHg)LacPO2/FiO21月16日602417036.72836032703.21161月18日6036552.291.61月19日8043641.68010046483.5481月20日10053962.8967036623.388.51月21日7036962.31371月22日100421831.9183胸片、床边B超▪胸片：双肺感染▪床边B超：肝脓肿大小55*56mm▪CT:双肺感染▪血培养：肺炎克雷伯（1-17）▪肝穿引流液：肺炎克雷伯（1-17）▪痰培养：阳性球菌（1-22）出入量日期入量（ml）出量（ml）平衡（ml）尿量肝穿引流液1月16日206515801003851月17日34453730200-10351月18日29052820100-1251月19日43254680170-5251月20日4385247010016151月21日449523302022651月22日3970195001640主要内容病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施1-16护理要点维持组织有效灌注气道护理肝穿引流管的维护镇静、镇痛护理血糖的控制高热护理评价:补液后的3h每小时尿量逐渐达到40~60ml/h，肢体皮肤温暖，cvp11.5cmH201-17去甲肾上腺素由0.8调至0.3ug/kg.min入科后乳酸监测由3.67mmol/l降至2.2mmol/L护理措施：1.遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入，维持BP110/70mmHg,维持MAP大于65mmHg？药物怎么走？？？2.监测乳酸的变化3.监测cvpq4h，监测尿量及24小时出入量4.遵医嘱予补液，入科3小时入2000ml晶体气道护理妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理A．双侧胶布加牙垫固定气管插管，每班交班插管刻度B．Q4h监测气囊压力C．盘带二次固定插管，松紧可插入两指D．约束带约束患者双腕部，调整体位时查看其松紧度气道护理妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理A．听诊肺部，q2h翻身拍背，遵医嘱予机械排痰治疗q4hB．按需吸痰，吸痰时观察病人吸痰时的氧和耐受情况，痰液的颜色、性状气道护理妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理A．观察呼吸机运转是否正常，人机是否同步B．做好口腔护理（4次/天），吸痰无菌操作，管道污染及时更换C．妥善固定呼吸机管路，留合适长度（可供病人头部转动），密闭式吸痰管应用D．患者痰液稀薄，调节主动湿化器湿化为低度湿化E．监测血气数值评价未发生意外拔管，人机同步不断开呼吸机吸痰时，患者SPO292%左右，吸出痰液较粘稠，湿化满意肝穿引流管的维护保持管路通畅及密闭性，高举平抬法固定，每班交接置管刻度，q2h定时挤捏引流管引流液培养为肺炎克雷伯菌，无菌操作及注意手卫生，遵医嘱给予甲硝唑冲洗管路B超示肝脏低密度影较前变大，引流欠通畅，遵医嘱予尿激酶冲管肝穿引流管引流黄色液体，引流量渐减少，遵医嘱于21日拔除评价20日甲硝唑冲洗无引流液21日同上，协助医生拔管血糖的控制遵医嘱监测血糖Q2h，目标8~10遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理评价患者血糖控制在8.1~13.3mmol/l患者无低血糖发生高热护理监测体温，高热时遵医嘱予以冰毯降温及消炎痛栓应用，及时复测体温，观察降温效果并准确记录遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结果调改抗生素监测外周血白细胞及PCT变化协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖评价T38.8℃，通过降温措施降至37.2℃入科1h内应用了比阿培南，应用抗生素前已留取标本送检镇静护理患者躁动，遵医嘱给予右美托米定应用、咪达唑仑及地佐辛用每2小时监测RASS评分，根据镇静效果调节镇静药的用量CPOT评分每班3次评价RASS评分0~-2之间CPOT评分0~1分1-17护理问题电解质紊乱：低钾、低钙营养失调：低蛋白血症并发症预防：继发感染（CRBSI、VAP、CAUTI）电解质紊乱（低钾、低钙）测血气钾:3.03mmol/L、钙:1.71mmol/L，遵医嘱给与补钾，40ml/h静脉泵入，补钾时注意监测每小时尿量观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌肉无力、腱反射减弱或消失等表现？？观察低钙的临床表现：四肢麻木，手足抽动、烦躁易怒，焦虑失眠等遵医嘱给与补钙治疗，补钙速度不可过快？？遵医嘱复测血钾、血钙等电解质的变化评价补钾后K+:3.85mmol/L，测Ca2+:1.68mmol/L营养失调的护理测白蛋白22.6g/L,HB112g/L，遵医嘱给予输白蛋白20g,2次/日，及输血浆治疗遵医嘱给与SP肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液至1500毫升每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，2-3次/分遵医嘱给予静脉高营养治疗回抽褐色胃液约380ml,潜血试验阳性，暂停肠内营养鼻饲定时复测白蛋白及HB营养评价？并发症预防：继发感染（CRBSI、VAP、CAUTI）CRBSI预防护理措施：1.使用合适的无菌敷料，定期更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染时及时更换2、严格无菌操作和手卫生3、保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换4.保持管路通畅，预防导管内血栓形成5.做好管路的护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔除并发症预防：继发感染（CRBSI、VAP、CAUTI）VAP预防护理措施：1.每日四次口腔护理2.吸痰时严格遵循无菌操作原则，做好手卫生，做好床旁隔离3.湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次4.每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在25~30cmH2O并发症预防：继发感染（CRBSI、VAP、CAUTI）6.质子泵抑制剂的应用7.遵医嘱给与抗生素应用8.每日评估机械通气必要性，尽早脱机及行气管切开9.痰培养阳性球菌（1-23），予抗生素万古霉素应用鲍曼不动杆菌（1-24），行接触隔离，挂警示牌，防止交叉感染并发症预防：继发感染（CRBSI、VAP、CAUTI）CAUTI预防护理措施：1.严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性2.妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流3.保持尿管管通畅，防止导管打折、扭曲4.会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁5.观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理6.每周更换引流袋，每月更换导尿管7.倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染，遵医嘱检查尿常规8.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除评价：患者住院期间无CAUTI发生1-18并发症的预防：DVT、压疮DVT的预防护理措施：1、Auter评分10分，观察双下肢皮肤有色泽、感觉和动脉搏动2、进行肢体的被动按摩，促进肢体静脉血液回流3、避免双下肢静脉穿刺评价:患者未发生DVT并发症的预防：DVT、压疮压疮的预防护理措施：1.Branden评分12分，予气垫床应用，每班交接皮肤情况2.保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单3、观察患者皮肤水肿消退情况，抬高阴囊4.协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用5.鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗评价：患者无压疮发生1-20电解质紊乱:高钠护理措施：1、患者血气钠152mmol/L，遵医嘱给与纯净水150毫升鼻饲2、动态监测尿量、做好记录，遵医嘱限制钠的摄入3、观察高钠的临床表现：尿量有无减少、失水体征，嗜睡、抽搐、痉挛等症状4、监测血气，水、电解质及酸碱情况，对症处理评价：血钠149.4mmol/L（1-21）血钠155.2mmol/L(1-22)总结or护理体会谢谢！