臂丛神经损伤的理疗

臂丛神经损伤的理疗李立大纲臂丛解剖基础臂丛神经损伤病因臂丛神经损伤的主要临床表现臂丛神经损伤的诊断臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的理疗臂丛的解剖55根，即臂丛由C5-T1五条神经根的前支发出；3干，即臂丛自C5-T1发出后形成上干、中干、下干6股，即3前股和3后股3束，臂丛可分为内侧束、后束及外侧束5主支，即由臂丛发出的五大神经，包括：腋神经、肌皮神经、尺神经、桡神经和正中神经一、主要结构包括：5根、3干、6股、3束、5主支上干中干内侧束下干后束外侧束C5的前支C6的前支C7的前支C8的前支T1的前支部分肌皮神经腋神经正中神经尺神经桡神经胸长神经前臂内侧皮神经肩胛下神经臂内侧皮神经C5-8T1前支斜角肌间隙二、臂丛(一)臂丛的组成和位置：(二)臂丛的分支1.胸长神经(C5－C7)前锯肌［翼状肩］2.胸背神经(C6－C8)背阔肌3.腋神经(C5－C6)4.肌皮神经(C5－C7)肌皮神经腋神经胸长神经胸背神经5.正中神经(C6－T1)6.尺神经(C8,T１)7.桡神经(C5－T１)外侧束正中神经肌皮神经桡神经尺神经正中神经内侧束胸长神经肋间臂神经正中神经肩胛背神经(C4-C5)肩胛上神经(C5-C6)胸内侧神经(C8,T1)胸外侧神经(C5-C7)臂内侧皮神经(C8,T１)前臂内侧皮神经(C8,T１)胸背神经（6,8）外侧束正中神经肌皮神经桡神经尺神经正中神经内侧束胸长神经肋间臂神经正中神经五大神经的功能MSR肌皮N三肱（喙肱、肱二头肌、肱肌）屈肘前臂桡侧桡骨膜（C78）肱二头肌（C56）正中N前臂以下屈肌（除尺侧腕屈肌）、拇短屈肌的浅头及第1，2引状肌屈腕桡侧三个半手指食中指中末节尺N手的内在肌、拇短屈肌的深头、环小指的屈指深肌、尺侧腕屈肌手背尺侧、环小指掌侧一个半、前臂内侧（腕上5CM以下)桡N伸肌群（伸肘、腕、指）前臂后侧、手背的桡侧虎口区肱三头肌（C67)腋N三角肌（肩外展）肩部（三角肌表浅区）以下的臂外侧手皮肤的神经分布正中神经尺神经桡神经臂丛神经的损伤原因及类型原因1、间接原因：a.颈肩臂牵拉（产瘫；肩部受压，并颈部向对侧倾斜或上肢牵拉)；b.乳癌等症的放疗；c.绳索捆绑。2、直接原因：枪弹伤、刺伤、摔伤、车祸、体育运动、锁骨和第一肋骨骨折。摩托车交通事故为最常见原因。80％伴有其他严重损伤。常见并发伤包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨、颈椎横突骨折，以及肩锁关节、胸锁关节、肩关节脱位。20％伴腋动脉或锁骨下动脉断裂。类型1.病理分型:牵拉：断裂：根撕脱：a.完全撕脱b.部分撕脱病理分类牵拉断裂根完全撕脱根部分撕脱2.临床分类：最常用分类：a.上臂丛损伤（Erb损伤、C5-6损伤、上干损伤）b.下臂丛损伤（Klumpke损伤、C8-T1损伤、下干损伤）有时包括C7c.全臂丛损伤（C5-T1、上中下干损伤）Ⅰ、臂丛神经的开放性损伤Ⅱ、闭合（牵拉）性臂丛神经损伤A.锁骨上损伤1.神经节以上2.神经节以下B.锁骨下损伤C.麻醉后瘫痪Ⅲ、臂丛神经的放射性损伤Ⅳ、产瘫Lefferf分类：根据臂丛神经损伤的机制和损伤的部位分类临床表现临床表现a.急性损伤：有肩部和颈部的青紫和肿胀，严重的患者其上肢垂于体侧（麻痹）摩托车事故最常见。b.长期损伤：Erb-Duchenne麻痹（Waiter’shand侍者手、上臂丛损伤）原因：难产过度牵引头部及颈神经损伤后发生（高位产瘫）特点：为C5、6根所组成的上干损伤，形成“索要小费畸形”或叫Erb关节（肩肘关节受累，手不受累）Erb-Duchenne麻痹引起：三角肌、二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上下肌、旋后肌、肱桡肌麻痹坎贝尔解释：三角肌、冈上肌麻痹：上肢不能外展小圆肌、冈下肌麻痹：上肢不能外旋肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹：肘关节不能主动屈曲旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后Klumpke麻痹：（Dejerin-Klumpke、下臂丛损伤）可伴或不伴C7功能紊乱。原因：臂部超外展（低部产瘫）特点：为C8、T1根所组成的下干损伤形成“爪形手畸形”（可伴有C7损伤）爪形手畸形手功能丧失——手内在肌瘫痪+屈腕屈指肌麻痹+肱三头肌麻痹尚有感觉丧失（前臂、腕、手内侧）Klumpke麻痹时常合并有Horner综合症（有撕脱形损伤可能）正中神经损伤桡神经损伤垂腕症尺神经损伤爪形手正中神经余尺神经损伤猿掌手部不同神经损伤的各种手形臂丛神经损伤的诊断1.先确定神经损伤的范围：有几个节段损伤：C5-6上干?C8-T1下干？C5678T1全臂丛？主要通过肌节、皮节检查来确定2.后确定神经损伤的类型：哪一段损伤：根？干？股？束？怎样的损伤：牵拉伤？断裂伤？撕脱伤？（完全？不完全？）几个主要的诊断方法：（1）锁骨上感觉减退（C3-4）提示：a.神经根部以上近端损伤b.损伤大，已波及颈丛c.预后差（2）颈后三角青肿提示：根节前损伤（3）菱形肌麻痹（C5）：由臂丛最早发自臂丛根的分支肩胛背神经（C5）支配提示：臂丛上干近端神经根撕脱（4）菱形肌正常（C5）：提示：损伤在椎间孔远端（5）前锯肌麻痹（C5-7）由臂丛神经最早发自臂丛根的胸长神经（C5-7）支配提示：臂丛中干近端神经根损伤注意：1.提重物时也可造成胸长神经损伤；2.广泛神经损伤时应放弃此试验。（6）Horner综合症提示：椎弓根管根部或星状神经节（C7-T1椎间）受损颈中神经节位颈上神经节位C2-3椎间（7）冈上下肌麻痹：由唯一从上干部发出的肩胛上神经C5-6支配单发极罕见，与Erb麻痹同时发生（8）Erb瘫痪：为上干损伤（9）Klumpke瘫痪：为下干损伤，许多患者由Horner综合症EK其他检查1.Tinel征（fromication蚁行感征，神经叩击试验）：检查周围神经损伤，叩击或刺激（断离神经远心端或吻合处、引起其支配部位的发麻或闪电样感觉及为阳性），提示神经有不全损伤或已有再生。在臂丛损伤时：沿着神经根由脊髓发出的部位用力叩击颈部的一侧，在神经支配的相应皮肤区域由疼痛感觉异常，则该试验为阳性：例如，在C6神经根的部位叩击，拇指产生严重的疼痛和发麻的感觉。Tine征阳性提示神经根和神经节有断裂。然而，据说在有后神经节撕脱的情况下该试验也可以为阳性。2.特殊检查：X线片：①应该拍摄颈椎平片。尽管X线的基本作用是可以排除其他的病理改变，但偶尔也可以发现横突骨折；该骨折提示外伤严重，可引起不可恢复的损伤。②胸部后前位片可以发现片侧膈肌麻痹，表示有臂丛近端的损伤。CT检查：MRI检查：3.肌电图：正常肌电图测定：主要包括;正常插入电位，电静息、单位电位（运动单位动作电位，动作电位）、肌肉不同程度用力收缩的波形。一个脊髓前脚细胞及其轴突和所支配的肌群纤维称为一个运动单位一个运动单位所属肌纤维收缩时，其综合产生的肌电位称为运动单位电位运动单位动作电位的测定电压（毫伏）：正常100-500毫伏之间时限（毫秒）：正常5-12毫秒之间波形（相）：单相、双相、三相、变相。多相波不超过12％肌肉中至少插入2块电极！！如果存在有任何动作电位表示该神经根有一定连续性！！4.感觉传导：神经传导速度测定（NCV）包括：运动神经传导速度（MCV）感觉神经传导速度（SCV）在臂丛神经损伤的鉴别诊断中：感觉传导速度的测定有特殊意义臂丛损伤预后不良的征象伤及全部五个神经根。在已经麻醉的情况下上肢仍有严重的疼痛。有锁骨以上感觉丧失和颈后三角青紫。有横突骨折。有Horner氏综合症。有菱形肌和前锯肌瘫痪。在感觉丧失的部位有感觉传导阻滞。治疗1.康复治疗分期：第Ⅰ期损伤后早期1~3个月第Ⅱ期损伤后中期4~12个月第Ⅲ期损伤后晚期12个月后2.手术治疗康复治疗第Ⅰ期损伤后早期1~3个月病情特点：明确诊断，正确判断神经损伤的部位、性质、程度，从而决定正确的治疗方案。康复要求：抗感染消除炎症，加速水肿吸收，减少神经受压，促进神经再生，活动关节、止痛，预防肌肉萎缩，减少挛缩状况。具体措施：抗生素药物治疗、活血消肿药、神经营养药物(VitB1、B6、B12、VitBco，弥可宝等)的应用。理疗：红外线、激光、低频电疗仪、神经肌肉治疗仪的应用。外固定支架（塑料夹板）、动力支架、石膏、夹板。手功能多样训练、推拿等。定期检查肌电图，以观察神经修复状况。第Ⅱ期损伤后中期4~12个月病情特点：在术后早期，炎症、水肿已消退，但尚未完成恢复肢体功能，或出现肌萎缩现象，感觉、运动神经尚未恢复，肢体挛缩加重，各关节出现僵硬等。康复要求：需要防止肌肉萎缩和增强肌力，改善关节僵硬和肢体挛缩，加快刺激神经，促进神经再生，使手功能及早康复。具体措施：服用营养神经药物。物理治疗（可促进局部血液循环，改善局部营养和促进神经再生；辅助手功能的神经肌肉电刺激等康复仪）。加强肢体关节被动活动的手法推拿，使关节舒松，减少粘连和僵硬。用牵引和渐进性抗阻力法使挛缩肢体拉开，增大活动度和增强肌力。配合术前术后选择性做各种训练，以适合肌腱、肌肉转移和代偿等需要。用矫形器如伸腕、伸指、动力支架，各种塑料夹板保持肢体良好位置和预防肢体变形。第Ⅲ期损伤后晚期12个月后病情特点：多数病例已进行各种手术，期待损伤神经的功能恢复，少数病例因长期保守治疗，肢体萎缩及僵硬严重。康复要求：促进神经再生，防止肌肉萎缩是该期康复的主要任务；在功能恢复的基础上进行职业训练，为重返社会进行准备。具体措施：神经营养药物的应用。理疗：神经肌肉电刺激仪的应用。体疗：上肢各关节的渐进性抗阻力运动。感觉训练：早期训练：①触觉定位；②触觉的灵敏后期训练：①形状辨别；②日常物品辨别手术治疗手术指征：臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。臂丛神经对撞伤、牵拉伤、压砸伤，如已明确为节前损伤者应及早手术。在下述情况下节后损伤可考虑手术探查：①保守治疗3个月后功能无明显改善恢复者；②呈跳跃式功能恢复者，如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；③功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。产伤者：出生后3~6个月内肱二头肌无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。手术方法：神经减压松解术神经缝合术神经移植术多组神经移位术功能重建术神经减压松解术神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成，需进行神经松解术。目的：切除神经损伤外的瘢痕组织，将神经置于血循环良好的软组织基床上，改善神经的血液循环，促进其功能恢复。术后应及早开始康复治疗。术后第2天：缓慢、温和的主被动运动；各种理疗（如超声、音频等）改善血液循环，减少瘢痕形成。创口基本愈合后，着重进行肌力训练及改善关节活动度训练。神经缝合术切除两断端的瘢痕后在无张力的情况下缝合。有外膜缝合法和束膜缝合法。前者是修整两断端或切除两断端瘢痕，既保证两断端达到正常神经束可见，又要尽可能少地切除正常神经，然后将两断端准确缝合；后者是将神经干的若干束或几个束组进行缝合，不能缝及其内的正常组织。术后局部外固定4至6周。固定期：瘫痪肌肉行电刺激及被固定关节周围肌肉的静力性收缩；固定区以外的关节，尽可能做全关节范围内的主被动运动；未受损或不全瘫痪的肌肉进行主动收缩。外固定去除后：行被固定关节活动度训练，轻柔、缓慢增加幅度，防止过度牵拉缝合神经。必要时可行关节功能牵引，但关节活动度的改善速度不宜过快，加强修复神经所支配的肌肉力量训练。神经移位术神经缺损较大且无法修补者，将另一根不重要的神经切断，其近端移位到毁损之神经的远端，以恢复较重要的神经功能。如：膈神经移位于肌皮神经以恢复屈肘功能；副神经移位于桡神经以恢复伸指伸拇功能；肋间神经移位于正中神经以恢复屈指功能。术后：训练运动中枢重新建立运动模式，进行运动协调性的功能训练。其间可采用助力运动，肌电生物反馈等方法，反复进行功能训练活动，逐渐建立运动的协调性。罗XX，男，21岁，骑摩托车跌伤致左肩、肘关节功能障碍13个月。诊断：左锁骨骨折并臂丛神经损伤（术后）；颅脑损伤（已愈）。第一次入院:（斜方肌）肩部肌肉萎缩,肩关节被动活