脑梗死的诊断和治疗

脑梗死的诊断和治疗北京大学第三医院神经科郑梅副主任医师副教授个人简介郑梅，北京大学第三医院神经科，副主任医师，副教授1996年毕业于湖北医科大学，临床医学，学士学位2005年毕业于北京大学医学部，神经病学，硕士学位2011年毕业于北京大学医学部，神经病学，博士学位2008年至2009年，美国内华达大学里诺分校细胞与分子生物学系，交流访问学者2015年，中国卒中学会青年理事会，理事主要内容一．脑血管病简介二．脑梗死的概念、病因及分型、机制、诊断与鉴别诊断三．治疗：急性期治疗原则，恢复期治疗与康复四．预防：危险因素预测，二级预防五．病例分析六．思考题脑血管病简介我国的脑血管病状况高复发率脑血管病定义及分类各种血管源性（动脉、静脉、毛细血管）病因引起的脑部疾病的总称。脑梗死的定义脑梗死（急性缺血性脑卒中）是指由于脑供血障碍引起脑缺血缺氧，导致脑组织坏死而产生的软化灶。脑梗死的病因血管壁病变：动脉粥样硬化，动脉夹层，动脉纤维肌发育不良，动脉炎等。血栓栓塞：心脏瓣膜病变，先天性房室间隔缺损，卵圆孔未闭，动脉硬化斑块脱落，心肌梗死，细菌、肿瘤、寄生虫形成的栓子等。血液成分改变：真性红细胞增多症，蛋白C、S缺乏，血栓性血小板减少性紫癜，口服避孕药，恶性肿瘤等。血流动力学改变：各种原因导致的脑低灌注，易造成分水岭梗死。脑梗死的病因分型经典TOAST分型美国SSS-TOAST分型及CCS分型韩国改良TOAST分型ASCO分型中国CISS分型Classificationofsubtypeofacuteischemicstroke.Definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial.TOAST.TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment.Stroke.1993;24:35-41.脑血栓形成脑栓塞脑血栓形成（cerebralthrombosis）是脑梗死最常见的类型。是在脑动脉粥样硬化基础上形成管腔内血栓，造成该动脉区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的临床症状。脑血栓形成的发病机制血栓形成机制(凝血瀑布)神经细胞缺血性损伤机制（缺血瀑布）血栓形成机制血栓形成机制血小板活化凝血过程神经细胞缺血损伤机制缺血能量衰竭细胞膜去极化谷氨酸释放Na+/Ca2+内流细胞肿胀线粒体损伤自由基生成酶激活细胞坏死细胞凋亡脑血栓形成的病理生理超早期（1~6小时）：缺血脑组织变化不明显；部分血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞肿胀；急性期（6~24小时）：缺血脑组织苍白和轻度肿胀；血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞明显缺血改变；坏死期（24~48小时）：脑组织明显水肿；大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴细胞浸润；软化期（3日~3周）：病变区脑组织液化变软；恢复期（3~4周后）：小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。病理分期急性脑梗死病灶中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)存在侧支循环和部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能挽救缺血半暗带是治疗急性脑梗死的关键缺血半暗带（ischemicpenumbra）：有部分血液供应，神经元可逆性损伤。再灌注时间窗（timewindow）：脑梗死区血流再通后，脑组织损伤可恢复的有效时间。再灌注损伤（reperfusiondamage）：如果脑血流再通超过再灌注时间窗，脑损伤可继续加剧。脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓缺血半暗带的影像弥散相（DWI）及灌注相（PWI）的不匹配区域（mismatch）为影像学上的半暗带（penumbra）脑血栓形成的临床表现多见于60岁以上老人既往多有高血压、糖尿病、高脂血症或冠心病病史常在安静或睡眠中起病多有明确神经局灶性症状和体征根据闭塞血管的直径大小，严重程度不等，轻者仅有轻度感觉异常，重者出现意识障碍脑血管解剖前循环（颈内动脉系统）：供应大脑前3/5（大脑的前部和部分间脑）。入颅后发出眼动脉，脉络膜前动脉，后交通动脉，大脑前动脉，大脑后动脉。后循环（椎基底动脉系统）：供应大脑后2/5（大脑的后部和部分间脑，脑干和小脑）。入颅后发出小脑后下动脉，小脑前下动脉，桥支，小脑上动脉，大脑后动脉。脑血管的定位症状动脉供应区定位症状前循环眼动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉眼大脑半球前3/5区域（额、颞、顶叶）基底节（内囊前肢、内囊膝、内囊后肢前2/3及壳核、苍白球、尾状核等）单眼盲皮层支：失语，失用，失读，失写深穿支：偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍后循环椎动脉（小脑后下动脉）基底动脉（小脑前下动脉、桥支、小脑上动脉）大脑后动脉大脑半球后2/5区域（枕叶及颞叶内侧）内囊后肢后1/3丘脑、脑干、小脑枕叶：病灶对侧同向偏盲脑干：交叉瘫，复视，眩晕，恶心，呕吐，构音不清，饮水呛咳，声音嘶哑，闭锁综合征。小脑：躯干或肢体的共济失调前后循环梗死各种症状及体征的发生频率发生率(%)症状及体征前循环后循环头痛253意识障碍516失语200视野缺损1422复视07眩晕048构音障碍311跌倒发作016偏瘫或单肢瘫3812偏身感觉障碍339脑栓塞（cerebralembolism）脑栓塞是指栓子（包括血液中各种栓子，如粥样硬化斑块、细菌、瘤栓、脂肪栓塞等）脱落，随血液流入脑动脉造成血流阻塞，引起脑梗死导致脑功能障碍。脑栓塞的病因和发病机制心源性：占95%，心脏瓣膜病变合并房颤最常见，其余有细菌性心内膜炎，先天性房室间隔缺损，心脏粘液瘤，及二尖瓣脱垂。非心源性：主动脉弓及其发出的大血管（颈总动脉，颈内动脉起始处，椎动脉起始处等）的粥样硬化斑块及附壁血栓脱落形成栓子，细菌、气体、脂肪、肿瘤细胞形成的栓子。来源不明的脑栓塞。脑栓塞的病理改变与脑血栓形成大体相似。出血性梗死发生率高：栓子堵住较大动脉造成血管壁破坏。病变范围大：发病速度快，侧枝循环难以建立。脑栓塞的临床表现脑血栓形成脑栓塞好发年龄60岁以上各种年龄，青壮年最多见主要病因脑动脉粥样硬化心脏瓣膜病变合并房颤起病方式较缓（h/d）最急（s/m）起病时血压正常或低多正常好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉意识障碍无或轻有但短暂局灶性脑损害有有头CT低密度灶低密度灶内可有出血辅助检查-头颅影像学检查头颅ＣＴ头颅ＭＲＩＤＷＩＴ１ＷＩＴ２ＷＩ辅助检查－血管检查超声ＭＲＡＣＴＡＤＳＡ头ＭＲＡ头颈部ＣＴＡ辅助检查－针对病因的检查•真红细胞增多症：血常规•高凝状态：凝血功能•易栓症：蛋白Ｃ／Ｓ，抗凝血酶活性，狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，半胱氨酸含量血液改变•心脏瓣膜病变，先天性房室间隔缺损，卵圆孔未闭：超声心动图，心电图•细菌性心内膜炎：血培养心脏•动脉粥样硬化：血压，血糖，血脂；血管超声，ＭＲＡ，ＣＴＡ，ＤＳＡ•动脉炎，动脉夹层，纤维肌发育不良：血管超声，ＭＲＡ，ＣＴＡ，ＤＳＡ；血沉血管壁病变•全身状况检查：尿便常规，血液生化，血压、心脏情况检查低灌注脑梗死的诊断标准急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。2015中国急性缺血性卒中诊疗指南脑梗死的诊断流程第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。2015中国急性缺血性卒中诊疗指南脑梗死的鉴别诊断脑出血脑炎脑肿瘤多发性硬化意识障碍：癫痫，低血糖等脑梗死和脑出血的鉴别脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度约10h&1~2d症状达到高峰数10分钟至数小时症状达到高峰高血压史有或无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑梗死和脑出血的ＣＴ表现脑梗死脑出血小结脑血管病：各种血管源性（动脉、静脉、毛细血管）病因引起的脑部疾病的总称。主要分为缺血性和出血性脑血管病。脑梗死（急性缺血性脑卒中）：是指由于脑供血障碍引起脑缺血缺氧，导致脑组织坏死而产生的软化灶。病因和分型（TOAST分型）：大动脉粥样硬化，心源性，小血管，其他原因，病因不明。机制：凝血瀑布和缺血瀑布。病理：缺血半暗带，再灌注时间窗。诊断：急性起病，局灶神经功能缺损，影像学，排除脑出血和非血管性病因。鉴别诊断：脑出血。脑梗死的治疗治疗原则及要点急性缺血性卒中是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效早期诊断&超早期治疗至关重要治疗中的循证医学Ⅰ级证据：RCT的meta分析证据Ⅱ级证据：1个RCT试验Ⅲ级证据：设对照组的、科学的试验Ⅳ级证据：病例对照、个人经验、个案报道等A级推荐：Ⅰ、ⅡB级推荐：Ⅱ、ⅢC级推荐：Ⅲ、Ⅳ脑梗死的治疗指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南美国ＡＨＡ／ＡＳＡ指南欧洲ＥＣＡＳＳ指南加拿大ＨＳＦＣ指南什么是缺血性卒中急性期的有效治疗？脑梗死的治疗急性期治疗一般治疗特异性治疗恢复期治疗康复锻炼预防复发急性期治疗-一般治疗维持呼吸功能心脏监测：心源性卒中，不明原因的栓塞性卒中（ESUS）调整血压卒中24小时之内，超过220/120mmHg使用降压药，维持在180/100mmHg左右病情稳定后，血压持续超过140/90mmHg，降压治疗卒中后低血压少见，主动脉夹层，心功能不全，血容量减少，进行相应处理控制血糖：血糖水平控制在6~9mmol/L防治并发症：肺感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等营养支持2015中国急性缺血性卒中诊疗指南急性期治疗-特异性治疗改善脑血循环溶栓：静脉溶栓，血管内介入治疗抗血小板抗凝降纤扩容，扩张血管，改善脑微循环血管壁保护：他汀类药物神经保护：依达拉奉其他：高压氧，亚低温中医中药溶栓治疗-重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）rtPA静脉溶栓目的：恢复梗死区血流，挽救半暗带区尚未死亡的神经细胞溶栓时间窗：实验数据NINDS试验结果显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。ECASSⅢ试验结果显示在发病后3～4.5h静脉使用rtPA仍然有效。IST–3试验提示发病6h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。超过6小时出血风险明显增加，预后不佳。静脉溶栓治疗-中国指南推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3～4.5h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)。2015中国急性缺血性卒中诊疗指南静脉溶栓适应症急性缺血性卒中，无明显意识障碍NIHSS评分在4分以上发病6小时以内，CT未显示低密度病灶，已排除脑出血血压低于180/110mmHg年龄≥18岁知情同意溶栓治疗禁忌症TIA或症状轻微的卒中CT发现发现出血、脑水肿等两次降压治疗后